Lembar Penilaian Dokter Umum RSIA “Fatimah” Lamonga

terhadap pelayanan dari:

Nama dokter :

Kepada Yth.
……………………………………………
Di Tempat

Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Fatimah” Lamongan. Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini
sedang kami evaluasi.

Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi
yang Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang
diajukan akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan
Anda. Setiap jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi
pelayanan yang kami berikan. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada
Petugas.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner
ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:

 Rekan sejawat  Konsultan  Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

 Tidak kenal sama sekali  Kenal baik
 Tidak begitu mengenal  Kenal Sangat baik
 Cukup mengenal
A. Jawablah pertanyaan di bawah ini yang sesuai berdasarkan pengalaman Anda atas
pelayanan dokter tersebut di RSIA “Fatimah” Lamongan.

1. Dalam penulisan diagnosa dan therapy pada pasien dokter menggunakan penulisan?

a. Penulisan diagnosa dan terapi jelas dan tepat

b. Penulisan diagnosa dan terapi kurang jelas dan tepat

c. Penulisan diagnosa dan terapi tidak jelas dan tidak tepat

Jika Dokter pernah melakukan Penulisan diagnosa dan terapi kurang atau tidak jelas
sebutkan berapa kali dalam 1 bulan dan pada kasus seperti apa

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..……..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................................................................
.

2. Apakah Dokter pernah melakukan pengkajian awal (assessment awal) dalam waktu >24 jam
sejak pasien masuk? Jika pernah sebutkan berapa kali dalam 1 bulan?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..……..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
...........................................................................................................................................................................................
....................

3. Apakah Dokter pernah melakukan Triage >5 menit dalam 1 bulan? Jika pernah sebutkan
berapa kali dan pada kasus seperti apa?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..…….…………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..

4. Apakah dokter pernah menerima komplain dari pasien, keluarga pasien atau staf lain
dalam 1 bulan? jika pernah sebutkan berapa kali?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………..……..…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
...........................................................................................................................................................................................
....................

B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RS…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…..………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………..

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini