SURAT KETERANGAN KARANTINA/ ISOLASI MANDIRI DIRUMAH

No : /RSIA_FAT/D/KET/ /2020

Berdasarkan hasil Rekomendasi dari Komite PPI menerangkan bahwa yang bersangkutan
dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. Telp :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan Rapid Test pada tanggal dengan hasil

Sehubungan dengan kondisi tersebut maka perlu dilakukan karantina/ isolasi mandiri dirumah
oleh yang bersangkutan selama hari, sejak tanggal s/d
Hasil pemeriksaan tersebut diatas hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen.
Bila timbul gejala klinis silahkan segera hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai kondisi sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, …………………………
KASUBAG UMUM SDM

IPONG SULISTIYO, ST
NIK. 180 03 051

Tembusan :
1. Direktur
2. Kepala Ruang
 SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA/ ISOLASI MANDIRI DIRUMAH
No : /RSIA_FAT/D/KET/ /2020

Berdasarkan hasil Rekomendasi dari Komite PPI menerangkan bahwa yang bersangkutan
dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. Telp :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan Rapid Test pada tanggal dengan hasil

Sehubungan dengan hasil pemeriksaan tersebut serta selama dilakukan observasi/ karantina
dirumah tidak ditemukan adanya tanda dan gejala infeksi Coronavirus Disease (Covid-19).
Dengan demikian karyawan yang bersangkutan diizinkan untuk mulai bekerja kembali pada
tanggal

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lamongan, …………………………
KASUBAG UMUM SDM

IPONG SULISTIYO, ST
NIK. 180 03 051

Tembusan :
1. Direktur
2. Kepala Ruang