RM :

FORMULIR APLIKASI Nama :

RESTRAINT/ISOLASI Jenis Kelamin : L/P

Tanggal Lahir :

1 Alasan menggunakan restraint  Prilaku destruktif  Lainnya :

2 Jenis Restraint  Jaket Pengikat  Vest  Isolasi  Side rails
 Fiksasi pergelangan tangan / kaki  Restraint Kimia (obat-obatan) :
3 Batas waktu (durasi) berlakunya restrain :  Usia ≥ 18 tahun : 4 jam  Usia < 9 tahun : 1 jam
 Usia 9-17 tahun : 2 Jam
 Untuk restraint jenis kimia : batas waktu hingga 24 jam
4 Pilihan alternatif yang telah dicoba :
 Menemani pasien / supervise langsung  Pemberian medikasi  Modifikasi lingkungan :
 Alat Monitor tempat tidur  Reorientasi rutin terhadap lingkungan sekitar
 Orientasi dan intervensi psikologis  Alternatif lainnya :
 Mengubah / mengganti terapi yang berpotensi menimbulkan perilaku yang mengarah pada kebutuhan
restraint
 Menawarkan aktivitas fisik yang dapat memfokuskan perhatian pasien
 Pemeriksaan berkala mengenai kondisi pasien, kenyamanan, keluhan, asupan makanan pasien
5 Rencana asuhan keperawatan pasien
 Periksa tanda vital  Konsultasi kepada dokter lainnya  Lainnya :
 Informed consent pasien mengenai tindakan restraint
 Untuk restraint kasus medis / bedah, periksa pasien setiap 2 jam
 Restraint dilepas / dilonggarkan setiap 2 jam selama 15 menit ATAU lakukan pijatan bertekanan lembut
setiap 2 jam selama 15 menit
 Tawarkan asupan cairan / makanan dan penggunaan kamar mandi setiap jam (saat pasien bangun)
 Nilai ulang & re-evaluasi psn oleh perawat / 2 jam & kapanpun terdapat perubahan kondisi yang signifikan
 Edukasi pasien / keluarga mengenai alasan pengunaan restraint dan kapan restraint tidak lagi diperlukan
6 Aplikasi restraint pada pasien dengan perilaku destruktif / membahayakan
 evaluasi sec langsung (tatap muka) dengan dokter/perawat yang bertugas dalam waktu 1 jam setelah
aplikasi restraint
 Lakukan observasi secara terus-menerus setiap 15 menit dan dicatat
 Jika restraint atau isolasi berlangsung lebih dari 12 jam atau terdapat 2 episode restraint/isolasi dalam 12
jam, laporkan pada dokter penanggung jawab pasien
7 Restraint dihentikan jika :  Kondisi yang membahayakan sudah teratasi
 Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staf atau orang lain
 Berespons baik terhadap intervensi alternative
8 Bagian Evaluasi dan Penilaian Ulang Pengunaan Restariant (lingkari yang dimaksud) :
1. Alternatif telah dicoba : Ya / Tidak 4. Cedera pada staf : Ya / Tidak
2. Edukasi kepada psien/keluarga : Ya / Tidak 5. Pasien diobservasi secara ketat : Ya / Tidak
3. Cedera pada pasien : Ya / Tidak 6. Pendekatan tim multi disiplin : Ya / Tidak
Unit : 1. IGD 2. ICU 3. IMC 4. Ruang Bedah 5. Ruang Bersalin 6. Ruang Perawatan
Lengkapi kotak ini untuk pasien dengan perilaku destriktif / membahayakan (lingkari yang dimaksud) :
1. Asesmen secara langsung dalam 1 jam setelah aplikasi oleh dokter / perawat : Ya / Tidak
2. Pencatatan di rekam medis : Ya / Tidak
3. Pembaritahuan pada dokter penanggungjawab pasien jika intervensi > 12 jam / terdapat 2 episode dalam 12
jam : Ya / Tidak
Pernyataan :
Saya telah memeriksa dan mengevaluasi respon pasien terhadap intervensi, kondisi medis dan perilaku pasien.
Hal ini telah sesuai dengan indikasi pengaplikasian restraint / isolasi.
Tanggal Waktu instruksi Nama dokter / perawat Tanda tangan
Instruksi diberikan yang memeriksa