Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :L/P

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

Dilengkapi selambat-lambatnya 24 jam setelah Pasien masuk
A. ANAMNESIS :  Pasien Sendiri  Orang Lain, Hubungan :
1. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan (Penyakit dahulu, Penyakit Keluarga, Operasi/Tindakan, Obat yang sedang dipakai,
Alergi, Imunisasi, Tumbuh Kembang, Obstetri, Persalinan):

3. Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Marah  Sedih  Takut

4. Riwayat Sosial Ekonomi :
 Interaksi sosial pada keluarga dan lainnya :  Baik  Tidak
 Pendidikan Terakhir :  SD  SLTP  SLTA  Perguruan Tinggi  Tidak Sekolah
 Pekerjaan :  Wiraswasta  Karyawan Swasta  PNS/TNI/POLRI  Lain-lain :

5. Kebiasan :  Merokok batang/hari  Alkohol  Narkotika/Psikotropika  Olahraga:

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum  Tidak Sakit  Sakit Ringan  Sakit Sedang  Sakit Berat
2. Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
3. GCS E= , V= , M=
0
4. Tanda-tanda Vital Tensi = mmHg, Nadi = x/mnt, Respirasi = x/mnt, Suhu = C, SpO2= %
5. Status Gizi BB = Kg,  Lebih  Normal/Baik  Kurang  Buruk
6. Kepala  Normal  Abnormal :
7. Mata  Normal  Abnormal :
8. Hidung  Normal  Abnormal :
9. Gigi & Mulut  Normal  Abnormal :
10.Tenggorokoan  Normal  Abnormal :
11.Telinga  Normal  Abnormal :
12.Leher  Normal  Abnormal :
13.Thoraks  Normal  Abnormal :
14.Jantung  Normal  Abnormal :
15.Paru  Normal  Abnormal :
16.Abdomen  Normal  Abnormal :
17.Genetalia & Anus  Normal  Abnormal :
18.Ekstremitas  Normal  Abnormal :
19.Kulit  Normal  Abnormal :
 STATUS LOKALIS
Kanan Kiri Kiri Kanan

Kiri Kanan

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUM DIRAWAT ( LAB, RADIOLOGI, DLL ) :

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG SEKARANG

Laboratorium:

Radiologi:

Penunjang Lain:

E. DAFTAR DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING (Ditulis berurutan sesuai prioritas)

Prioritas Diagnosis Diagnosis Banding (bila ada)

1.

2.

3.

4.

…
F. RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Rencana Penatalaksanaan dengan Target Terukur

Diet :

Terapi Nyeri : (Sesuai derajat nyeri dari hasil assesmen nyeri oleh perawat pada pengkajian awal
keperawatan rawat inap)

2. Pemeriksaan Penunjang Lanjutan

3. Edukasi

4. Konsul

G. INSTRUKSI MEDIS (Instruksi ditulis dengan jelas dan rinci)

H. RENCANA PEMULANGAN /DISCHARGE PLANNING

1. Skrining Risiko Pasien Pulang
a. Umur > 65 tahun :  Ya
b. Keterbatasan mobilitas :  Ya
2. Rencana Lama Rawat : Hari
3. Kebutuhan Pasien Pulang :
 Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)
 Pemantauan pemberian obat
 Pemantauan diet
 Perawatan luka
Tanggal dan Jam
 Tidak c. Perawatan / pengobatan lanjutan :  Ya  Tidak
 Tidak d. Bantuan melakukan aktifitas harian :  Ya  Tidak
 Latihan fisik lanjutan
 Pendampingan tenaga khusus di rumah
 Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
 Bantuan melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)
Yang Melakukan Pemeriksaan
Nama DPJP Tanda Tangan