TKRS 8

A. Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite

Tenaga Kesehatan Lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku
1) Penetapan direktur tentang Komite Medik berdasarkan Permenkes Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011
2) Penetapan direktur tentang Komite Keperawatan berdasarkan Permenkes
Nomor 49 TAHUN 2013
3) Penetapan direktur tentang Komite Tenaga Kesehatan Lain berdasarkan
Permenkes Nomor..
 PT. SUKOWATI CITRA MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
JIn. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, RT 002, RW 011
Kel. Sragen Tengah, Kec. Sragen, Kab. Sragen, Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814
e-mail: rsurizkyamaliaAqmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

NOMOR : 026/ RSU.RA/ IX/ 2022

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA KOMITE MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Menimbang a. Bahwa untuk mengatur tata kelola klinik (clinical governance)

yang balk dan agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia terjamin maka
dipandang perlu menetapkan Struktur Organisasi dan Tata
kerja Komite Medik;
b. Bahwa sesuai dengan huruf a di atas, perlu diterbitkan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
Mengingat 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
2. Undang — undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran:
3. Undang — undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang — undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Struktur
Organisasi dan Tata kerja Rumah Sakit ;
6 Undang — undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2020
Tentang Cipta Kerja;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/ MENKES/ PER/ IV/ 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 Tentang
 Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor
Kesehatan,
12. Keputusan Direktur Utama PT. Sukowati Citra Medika
Nomor 002/ SCM/ VIII/ 2018 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia;
13. Keputusan Direktur Utama Pt. Sukowati Citra Medika
Nomor 001/ PT.SCM/ RSU.RA/ VIII/ 2021 tentang
Pengangkatan dr. Achyarnis sebagai Direktur Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA KOMITE MEDIK

KESATU Memberlakukan Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Medik
sebagaimana dalam lampiran I;
KEDUA Mengangkat dan menetapkan personil yang dianggap mampu dan
cakap untuk melaksanakan tugas sebagaimana dalam lampiran II;
KETIGA Dalam melaksanakan tugas, Komite Medik bertanggung jawab
kepada Direktur
KEEMPAT Masa kerja Tim Manajemen Resiko sebagaimana tersebut dictum
KESATU adalah 3 (tiga) tahun berlaku sejak tanggal ditetapkan
Keputusan Direktur ini.
KELIMA Semua biaya yang timbul aKibat Keputusan ini dibebanKan Kepada
Anggaran Pendapatan Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
KEENAM Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ada kekeliruan dan / atau kesalahan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sragen
Pada Tanggal 10 September 2022
ncV Sakit Umum Rizky Amalia
Rui IREKTUR

ACHVARNIS
Lampiran I
Nomor : 026/ RSU.RA/ IX/ 2022
Tanggal : 10 September 2022
Tentang : Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Medik

STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

DIREKTUR

KETUA
KOMITE MEDIK

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL ETIKA & DISIPLIN PENINGKATAN MUTU
PROFESI

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

l*IREKTUR
Lampiran II
Nomor : 026/ RSU.RA/ IX/ 2022
Tanggal : 10 September 2022
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Medik

STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

NAMA PENDIDIKAN JABATAN

0
1 dr. I Dewa Gede SIW, Sp.S Spesialis Saraf Ketua

2 dr. Sarah Habibah Ayuningtyas Dokter Umum Sekretans I

3 dr. FX. Kussunartuti, M.Kes Dokter Umum Sekretaris II

4 dr.Agus Susilaningsih, Sp.PD Spesialis PD Ketua S.K. Kredensial

5 dr.WidyaPermatasari,SpA.MKes Spesialis Anak Sekret S.K. Kredensial

Dokter Umum Angg S.K. Kredensial

6 dr. Rayi Kumalasari

Dokter Umum Angg S.K. Kredensial

7 dr. Atik Riyanti, M.Kes
8 dr. Juli Purnomo, Sp.S Spesialis Paru Ketua S.K.Peningktn.Mutu

9 dr. Amha Sang Aji Dokter Umum Sekret S.K.Peningktn Mutu

dr. Anita Wijayanti, Sp.PD.,M.Kes Spesialis PD Angg S.K.Peningktn Mutu

10

Dokter Umum Angg S.K.Peningktn Mutu

11 dr. Ellyna Aisha Sari

12 dr. Mugiono, Sp.JP Spesialis JP Ketua S.K.Etik&Displ Prof

13 dr. Nur Cahyani S,Sp.S Spesialis Saraf Sekret S.K.Etik &Displ Prof

14 dr. Ardian Bayu Aji Dokter Umum Angg S.K.Etik &Displ Prof

15 dr. Raynalda Chriesmart D Dokter Umum Angg S.K.Etik &Displ Prof

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

Lampiran III
Nomor : 026/ RSU.RA/ IX/ 2022
Tanggal : 10 September 2022
Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Komite Medik

TUGAS POKOK, FUNGSI DAN WEWENANG

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

A. KETUA KOMITE MEDIS

a. Tugas Komite Medik
Komite medic melaksanakan profesionalisme stafmedis di rumah sakit dengan
cara:
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit;
2. Memelihara mutu profesi medis:
3. Menjaga disiplin, etika, perilaku profesi staf medis.
b. Fungsi Komite Medik
Dalam melaksanakan tugas komite Medis dibantu 3 sub komite yaitu sub komite
kredensial, sub komite mutu profesi medis, dan sub komite etika dan disiplin
profesi dengan rincian tugas seperti tersebut dibawah m i.
c. Wewenang Komite Medik
1. Memberikan rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik (RKK);
2. Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinik (SPK);
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinik tertentu;
4. Memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi Rincian Kewenangan Klinik
(RKK);
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
7. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
8. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

B. SEKRETARIS KOMITE MEDIS

a. Membuat undangan, presensi dan notulen rapat komite medis;
b. Membuat laporan rapat kepada Direktur Rumah Sakit.
C. SUB KOMITE KREDENSIAL
a. Komposisinya:
Terdiri dani Ketua, Sekretaris dan Anggota.
b. Tugas:
Membantu Komite Medis di bidang Kredensial Profesi Medis
c. Fungsi:
1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dani kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
• Kompetensi;
• Kesehatan fisik dan mental;
• Perilaku dan Etika profesi.
3. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran / kedokteran gigi
berkelanjutan;
4. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
5. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat;
6. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik;
7. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik;
8. Pelaksanaan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dani Komite Medik;
9. Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik (RKK) dan penerbitan Surat
Penugasan Klinik (Clinical previlege)
d. Wewenang:
Melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur dan terbuka dan
penanganan secara lintas sektoral dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
e. Tanggung Jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
D. SUB KOMITE MUTU PROFESI MEDIS
a. Komposisinya:
Terdiri dani Ketua, Sekretaris dan Anggota.
b. Tugas:
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang mutu profesi medis
c. Fungsi:
1. Pembinaan audit medis;
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangkan pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
3. Rekomendasi kegiatan ekternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis;
4. Rekomendasi pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan;
5. Melaksanakan koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
d. Wewenang:
Melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan medis secara lintas
sektoral dan lintas fungsi kebutuhan.
e. Tanggung Jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

E. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

b. Komposisinya:
Terdiri dani Ketua, Sekretaris dan Anggota.
d Tugas:
Melaksanakan kebijakan Komite Medis di bidang etika dan disiplin profesi
e. Fungsi:
1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Rumah Sakit;
4. Pemberian nasehat / pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
f. Wewenang:
Melaksanakan pemantauan dan penanganan masalah etika profesi kedokteran
dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sector dan lintas fungsi sesuai
kebutuhan.
 g. Tanggung Jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

REKTUR

•
 PT. SUKOWATI CITRA MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
JIn. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, RT 002, RW 011
Kel. Sragen Tengah, Kec. Sragen, Kab. Sragen, Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814
e-mail: rsurizkyamaliaAqmail.com

PERTURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

NOMOR : 065/ RSU.RA/ I/ 2022

TENTANG
ORGANISASI DAN TATA KERJA KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Menimbang a. Bahwa untuk meningkatkan profesionalisme, pembinaan etik

dan disiplin tenaga keperawatan serta menjamin mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien perlu
ditetapkan Struktur Organisas dan Tata Kerja Komite
Keperawatan;
b. Bahwa untuk keperluan tersebut butir (a) perlu diterbitkan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.

Mengingat 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
2. Undang — undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang — undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang — undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang — Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011
Tentang Pembentukan Peraturan Perundang — Undangan;
6. Undang — undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019
Tentang Perubahan Atas Undang — undang Nomor 12 2011
Tentang Pembentukan Peraturan Perundang — Undangan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
Tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
9. Permenkes (PMK) No.11 tahun 2018 Tentang Keselamatan
Pasien;
10. Permenkes (PMK) No,42 Tahun 2018 Tentang Komite Etik dan
Hukum Rumah Sakit;
11. Undang — undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2020
Tentang Cipta Kerja;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan;
16. Keputusan Direktur Utama PT. Sukowati Citra Medika Nomor
002/ SCM/ VIII/ 2018 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
18. Keputusan Direktur Utama Pt. Sukowati Citra Medika Nomor
003/ SCM/ VIII/ 2021 tentang Pengangkatan dr. Achyarnis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG ORGANISASI DAN TATA

KERJA KOMITE KEPERAWATAN
KESATU Menetapkan Komite keperawatan dengan struktur organisasi
sebagaimana dalam lampiran I;
KEDUA Mengangkat dan menetapkan personil yang dianggap mampu dan
cakap untuk melaksanakan tugas sebagaimana dalam lampiran II;
KETIGA Memberlakukan tugas pokok dan fungsi sebagaimana dalam
lampiran III;
KEEMPAT Dalam melaksanakan tugas, Komite Keperawatan bertanggung
jawab kepada Direktur;
KELIMA Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Keputusan ini
dibebankan pada anggaran Rumah Sakit;
KEENAM Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ada kekeliruan dan / atau kesalahan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sragen
Pada Tanggal 02 Januari 2022
Ru h Sakit Umum Rizky Amalia
IREKTUR

AIGH- ARNIS
Lampiran I
Nomor : 055/ RSU.RA/ 1/2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Organisasi Dan Tata Kerja Komite Keperawatan

SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

KETUA
KOMITE
KEPERAWATAN

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU PROFESI ETIK & DISIPLIN
PROFESI

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

IREKTUR

NIS
Lampiran II
Nomor : 051/ RSU.RA/ 1/2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Organisasi Dan Tata Kerja Komite Keperawatan

SUSUNAN KEANGGOTAAN
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Nama Pendidikan Jabatan

Adhitya Cahyo Nugroho S.Kep,.Ners Ketua

Zainaf Wahyuni DIII Keperawatan Sekretaris

Risqi Amin Sukohar S.Kep,.Ners Ketua Sub. K. Kredensial

Budi Triani Kusdiar DIII Kebidanan Sekret Sub.K. Kredensial

Ita Dewi Puspitasari DIII Keperawatan Anggota Sub.K.Kredensial

Widi Nugroho DIII Keperawatan Ketua Sub.K.Mutu Profesi

Ida Sulistyowati DIII Keperawatan Sekret Sub.K. Mutu Profesi

Ida Sulistyowati DIII Keperawatan Anggota Sub.K. Mutu Profesi

Ferika Rlstiyawan DIII Keperawatan Ketua Sub.K. Etik&Disiplin

10. Liflci Siswanti DIII Keperawatan Sekret Sub.K. Etik&Disiplin

11. Liflci Siswanti DIII Keperawatan Anggota Sub.K. Etik&Disiplin

Rumah S A ,Umum Rizky Amalia

/
AIL
s
;EKTUR

Ao.
NIS
Lampiran III
Nomor : 051/ RSU.RA/ I/ 2022
Tanggal : 02 Januari 2022
Tentang : Organisasi Dan Tata Kerja Komite Keperawatan

URAIAN TUGAS
KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA SRAGEN

1. KOMITE KEPERAWATAN
a. Tugas
- Melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan melakukan
pelayanan keperawatan di rumah sakit;
- Memelihara mutu profesi keperawatan;
- Menjaga disiplin, etika, perilaku profesi staf keperawatan.
b. Fungsi
Dalam melaksanakan tugasnya komite keperawatan dibantu 3 sub komite yaitu
sub komite kredensial, sub komite mutu profesi, dan sub komite etika dan disiplin
profesi dengan rincian tugas seperti tersebut dibawah ini.
c. Wewenang
- Memberikan rekomendasi Rincian Kewenangan Klinik (RKK);
Memberikan rekomendasi perubahan Rincian Kewenangan Klinik;
- Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinik tertentu;
- Memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis (SPK);
- Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
- Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan kebidanan
berkelanjutan;
- Memberikan rekomendasi pendampingan dan pemberian tindakan disiplin.

2. SEKRETARIS
a. Membuat undangan, presensi, notulen rapat komite keperawatan;
b. Membuat laporan rapat kepada Direktur.
3. SUB KOMITE KREDENSIAL
Komposisinya dani Ketua, Sekretraris dan Anggota.
a. Tugas
Merekomendasikan kewenangan klinis yang adequat sesuai kompetensi yang
dimiliki setiap tenaga keperawatan.
b. Fungsi
- Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih;
Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
Rekomendasi kewenangan klinis kepda tenaga keperawatan;
Rekomendasi pemulihan kewenangan klinis;
- Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
Melaporkan seluruh proses kredensial kepada ketua komite keperawatan
untuk dilanjutkan kepada Direktur.
C. Wewenang
memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh Surat
Penugasan Klinis (SPK) Clinical Appointment.

4. SUB KOMITE MUTU PROFESI

Komposisinya dani Ketua, Sekretraris dan Anggota.
a. Tugas
Melakukan audit keperawatan dan merekomendasikan kebutuhan
pengembangan profesional berkelanjutan bagi tenaga keperawatan
b. Fungsi
- Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktek;
- Rekomendasi perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
tenaga keperawatan;
- Melakukan audit keperawatan dan kebidanan;
Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan.
c. Wewenang
- Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
- Rekoemndasi pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan serta
pendampingan.

5. SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN OROFESI

Komposisinya dani Ketua, Sekretraris dan Anggota.
a. Tugas
Merekomendasikan pembinaan etik dan disiplin profesi.
b. Fungsi
- Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
- Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
- Rekomendasi penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan masalah etik
dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan dan
kebidanan;
- Rekomendasi pencabutan kewenangan klinis;
Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan kebidanan.
C. Wewenang
- Memberikan usul rekomendasi pencabutan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu;;
- Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

IREKTUR
 PT. SUKOWATI CITRA MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
JIn. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, RI 002, RW 011
Kel. Sragen Tengah, Kec. Sragen, Kab. Sragen, Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814
e-mail: rsurizkvamaliaAgmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

NOMOR : 001/ RSU.RAJ VII/ 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
DI RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Menimbang a. Bahwa unuk meningkatkan profesionalisme, pembinaan etik

dan disiplin tenaga kesehatan lain, serta menjamin mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
perlu dibentuk Komite Tenaga Kesehatan Lain di Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam point a perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
RSU Rizky Amalia tentang Pembentukan Komite Tenaga
Kesehatan Lain di Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
Mengingat 1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
2. Undang — undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang — undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang — undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Permenkes (PMK) No.11 tahun 2018 Tentang Keselamatan
Pasien;
6. Permenkes (PMK) No,42 Tahun 2018 Tentang Komite Etik dan
Hukum Rumah Sakit;
7. Undang — undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2020
Tentang Cipta Kerja;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor
Kesehatan;
12. Keputusan Direktur Utama PT. Sukowati Citra Medika
Nomor 002/ SCM/ VIII/ 2018 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia;
13. Keputusan Direktur Utama Pt. Sukowati Citra Medika
Nomor 003/ SCM/ VIII/ 2018 tentang Pengangkatan dr.
Achyarnis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PEMBENTUKAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

KESATU Membentuk dan menetapkan Komite Tenaga Kesehatan Lain di
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia dengan keanggotaan
sebagaimana nama-nama yang tersebut dalam Lampiran
Keputusan m i.
KEDUA Komite Tenaga Kesehatan Lain sebagaimana tersebut pada
diktum KESATU merupakan Orgaisasi Non Struktural yang
dibentuk dan bertanggungjawab kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Rizky Amalia Sragen.
KETIGA Keanggotaan Komite Tenaga Kesehatan Lain sebagaimana
tersebut pada diktum kESATU terbagi kedalam Sub Komite
Keperawatan yang terdiri dan:
a. Subkomite Kredensial bertugas merekomendasikan
kewenangan klinis yang adekuat sesuai kompetensi yang
dimiliki setiap tenaga Kesehatan lain;
b. Subkomite Mutu bertugas melakukan audit Tenaga Kesehatan
 Lain dan merekomendasikan kebutuhan
pengembangan professional berkelanjutan bagi tenaga
kesehatan lain;
c. Subkomite Etik Profesi bertugas merekomendasikan
pembinaan etik dan disiplin profesi.
1. Komite Tenaga Kesehatan Lain mempunyai fungsi
meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan
lain yang bekerja di Rumah sakit dengan cara:
- Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga
kesehatanlain yang akan melakukan pelayanan
di Ruamh Sakit;
- Memelihara mutu profesi tenaga kesehatan lain; dan
- Menjaga disiplin, etik, dan perilaku profesi.
2. Dalam melaksanakan fungsi kredensial, Komite
TenagaKesehatan lain memiliki tugas:
Menyusun daftar rincian kewenangan klinis;
- Mealkukan verifikasi persyaratan kredensial;
Merekomendasikan kewenangan klinis
tenagakesehatan lain;
- Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis;
- Melakukan kredensial ulang secara berkala
sesuai waktu yang ditetapkan;
- Melaporkan seluruh proses kredensial kepada
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain untuk
diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit.
3. Dalam melaksanakan fungsi memelihara mutu
profesi, Komite Tenaga Kesehatan Lain memiliki
tugas:
- Menyusun data dasar profil tenaga kesehatan
lainsesuai area praktik;
- Merekomendasikan perencanaan
pengembanganprofessional berkelanjutan
tenaga kesehatan lain;
- Melakukan audit tenaga kesehatan lain; dan
- Memfasilitasi proses pendampingan sesuai
 kebutuhan.
4. Dalam melaksanakan fungsi menjaga disiplin dan
etik profesi tenaga kesehatan lain, komite tenaga
kesehatan lainmemiliki tugas:
- Melakukan sosialisasi kode etik profesi
tenaga

kesehatan lain;
- Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga
kesehatan lain;
- Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran
disiplin dan masalah etik dalam kehidupan profesi dan
pelayanan tenaga kesehatan lain;
Merekomendasikan pencabutan Kewenangan Klinis;
dan
Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan
etis.
KEEMPAT Masa kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain sebagaimana tersebut
dictum KESATU adalah 3 (tiga) tahun berlaku sejak tanggal
ditetapkan Keputusan Direktur m i.
KELIMA Semua biaya yang timbul akibat Keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan Rumah Sakit Umum Rizky Amalia.
KEENAM Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila ada kekeliruan dan / atau kesalahan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Sragen Pada
Tanggal 01 Juli
2022
akit Umum Rizky Amalia
Ruma
\EKTUR
ASi;
0?( 4P
liv
1:4ASP
ACHYARNIS
Lampiran I
Nomor : 001/ RSU.RA/ VII/ 2022
Tanggal : 01 Juni 2022
Tentang : Pembentukan Komite Tenaga Kesehatan Lain

SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN RSU RIZKY AMALIA

KETUA
KOMITE TENAGA
KESEHATAN LAIN

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU ETIK PROFESI

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

IREKTUR

r AC+WARNIS
Lampiran I
Nomor : 001/ RSU.RN VII/ 2022
Tanggal : 01 Juni 2022
Tentang : Pembentukan Komite Tenaga Kesehatan Lain

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

NO NAMA PENDIDIKAN JABATAN

1 Asef Gowanda, SST.,Ftr Profesi Fisioterapi Ketua

Meita Kinanthi, A.Md.A.K DIII Analis Sekretaris

2
Kesehatan

3 Fety Ardiana P, AMG DIII Ahli Gizi Sub Komite kredensial

Mawiarni Arum &Farm, Apt Sub Komite Etik Profesi

4
Sari,S.Farm.,Apt

5 Lani Naimah, A.Md.RMIK DIII Rekam Medis Sub Komite Mutu

Rumah Sakit Umum Rizky Amalia

DIREKTUR

HYARNIS
 TKRS 8
B. Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
melaksanakan tanggung jawabnya mencangkup (a-d)dalam maksud dan
tujuan.

Bukti pelaksanaan tanggung jawab Komite medic, Komite Keperawatan, dan

Komite Tenaga Kesehatan Lain:

a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga professional,

sebagimana (TKRS 3.1 EP b) berupa bukti rapat atau koordinasi antar
PPA/antar komite profesi, atau bukti komunikasi antar PPA dalam rekam
medis, ditunjukan dengan adanya bukti :
• integrasi dalam proses asesmen awal dan ulang berupa adanya notasi
• koordinasi antar PPA oleh MPP
 No RM : ex412431
RIVI 06
. Nama : Tn. -1-tariDnc-
CATATAN PERICEMBANGAN Tgl Lahir : (0 - b s • 11It.i -
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Bangsal • SItc fia /-
PASIEN RAWAT INAP Tullis identitas pasien dengan jelas atau tempel Barcode
FtSU RIZKY AMALIA

Tgl / Profesi / PERKEMBANGAN PASIEN ( S 0 A 1) Paraf &

Subyektif, Obyektif, Assesmen,llanning termasuk INSTRUKSI PPA
Jam PPA didalamnya target atau tujuan akhir Nama

I--
m-42

Ad /vs--iv-6q 4%,
....,„__
0

Verifikasi DPJP:

RSU Rizky Amalia Sragen

RIVI v.02.05
 No RM : 04145‘
RIVI 06
Nama : IR • E4m- fe, k\c.) LIP
CATATAN PERICEMBANGAN Tgl Lank : 12 - o s- - 1 (A_.
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) -
Bangsal : St-to f a 2.
PASIEN RAWAT INAP Tulis ideadtas imam deugan jelas atau tempel Barcode
RSU RIZKY AMALIA
To / profesi / PERKEMBANGAN PASIEN ( S 0 A F) Paraf &
Subyektif, Obyektif, Assesmen,Plaming tertnasuk INSTRUKSI PPA
Jam PPA didalanuwa target atau tujuan akhir Nama

I cir t " IC) szk cli Q--1\ 'CI'N(115cAclVtt<-\

ItTAC_S. /
II .• 4-e-ln ° t 0 -tkt'N
Se_VCS- •kk- c-tiLdat)otk

) . a - co kt_ti‘ cc, V akuN- ox ik‘\ t' , Scs-c_VC-)

0 . ‘ ‘), •._ um

rot= 0?
611). \2---

ok, s,_,-.\,q - u d•c,\‘-) vs- .

1). ' 1
.... 1-56.; 4 s (519 0A CC_ VAN

o,k\JS CC__

ox.) p( c Fi vuutl atato,,,, wkAAA _ kietivjgoraett-\

CAtv-Vi Vemio-i--5 ,6kA larwAi. S<
tnAzt61- (4. )
r, ku-k.uvk
t..,
1 —rt,17p 11---
.. • ___
,-,-----7.7icri r42_ r‘i -04?.. •
A-.. 4 0_,AigtA 0. i-, taSa tuitkpAeet..‘ .

p, On, tio -us

1. . •
Vuo, 11 WAtIt-.1, -c
VCIO-k"--

\1.e.-4' •klx-A.V.. d•dtt-ku •

Id•CO F7
rt FA me_ n 9711-elle-zn tern et% 1-er9(;ack-ein
SI+ rtiCk109, fnktu‘L. -5 etczi , ;Tit 0 -

IV -. (111LC l' i. 36 1 cro , 1 Se9

-',.
"1-' fra`199yan ra.s-,
- ryalyran
I' = - wor- tt-
Pi 4- US t" 4lUb 3h
:415erP)LICKe(n minimat zit#ivii-ar
1rw"041 zdvitt doT,- _.

Verifikasi

RSU Rizky Amalia Sragen

RN v.02.05
 No RM : oil 4127 I,.
RM 06
Narna
ma : -rt, - -z‘rtipoo - a) P
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl Lahir : ta--.5 7 ((gel
PASIEN TERINTEG1RASI (CPPT) Bangsai : sh -1
PASIEN RAWAT INAP Tulin idendtas paskn dengan jelas atau tempel Barcode
RSU RIZKY AMALIA

Tgl / Pro / PERKEMBANGAN PASIEN. (SOAP)

Subyektif, Obyektif, Assesmen,Phum ng termasuk INSTRUKSI PPA Paraf iti
Jam PPA didalamnya target atau tujuan akhir
Nama

j,. k_ ci. Lavv. 1--INI

To 1 tls---/6-1
S
ilit . 21 •
461 9 61

WN CD

D°6utatAi'l t-ulleta , norefineFrin

Uut iuk

Ili 14

j 1 t C2 40 _.C1.0(- Ll./2.04z:ic,"

191 0—Ale-CLAN CO-al l'r. (

Ctat/lc 7._ tLetylArct lyi i ll

- Ot- )Ca

- Driehtf) trvi E),

13
,S1 r ,-

79

_. 4rgA il!
II
Al\
.. ..
/

Verifikasi DPJP:

RSU Rizky Amalia Sragen

RM v 02.05
 RNI 06 Natna
PERICEMBANGAN
CATATAN
(CPPT)
PASIEN TERINTEGRASI BansaI
dengan jelas atau tempel
Barcode
Tuns identitas pastes
PASIEN RAWAT INAP Paraf &
(SOAP) INSTRUKSI PPA
FtSU RIZKY
AMALIA
PERKEMBANGAN PASIEN Nama
Profesi / Assesmen,Planning tennasuk
Tgl / Subyektif, Obyektif,
PPA didalamn tar et atau ttfuan a3chir
Jam
-Go t °Pe n inQ trh ((Po jc,hi
chrelurth ivb,h dc.n. telt k

-TO 92-4 —sr hi

.1,̀ 3 CY
fi't)
1
11: By 'Lim t

1 °Pf.ir elf. 12/ 10

- 41th eh y timrp me 1°19 e kfirt,

nyo-ri
•
Pg,c--(49----- vg
10076-0 ' t, s--
"2-49 HAND 0\f R
T"ggal 002-km 67-0o
onurvir\-----N e-runp-k dcx44-0, 9,, Petaled Penetint op
p TTO : iTO
t-EA_ Nama: s;

/
_ 4-->c 404-k9e,

13, rt .

0
pti
\tu IrvvA
PGA.e rni,Irk10,7 PAP'r) deck, beawn..
3
9 e.)
o Jai (bolpir Inen kt
--0), vi, t hi ,s, ,5 h
92e,
11 1'2

A. Nyco. * oh,

i
- ci6t Amy 15

kc9' 1' kelainforir) . v.

ftt'l 4-111 t4 et colt
fil en) ben ffsr
Veriflkstsi

RSU Rizky Amalia Sragen

 RM 06 No RM : 0'414131,
Nama : lb. 1-i attono • iP
CATATAN PERKEMBANGAN TglLahir : 1 (9 - o 5 - (C 3-1
: PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) &mai : Sh- 2,
PASIEN RAWAT INAP Tulis [death= puke &nail jelas aCau tempel Barcode
RSU RIZKY AMALIA

Tgl / Profesi / PERKEMBANGAN PASIEN ( S 0 A P) Paraf &

Subyektif, Obyektif, Assesmen,Plann.ng terrnasuk INSTRUKSI PPA
Jam PPA didalarnnya target atau tujuan akhir
Nama
W tO )21- %-9( VA enertt +arm, $12 S- 71- RA Far
11- V
t‘hoeti clat 4

o% (A4 .• cv" , S.
Iv% i(../40 t ,, ;L CfMv-
.),.
A.=,,nuwan (Mr" inilltu119-

1) -- - ova, 0.4 +vs t-touhon

- Nio)i tor Ptrnb gri Zr) Dt690 12.-m-22. Izi • 00
drj
- Aqiuror mtnimat Ar-tivir-ar
- 4-x le RAzii Vvi At dorft ,--
Y2/0
la J

0 -_ zp
. —, i3i, iv, '4is-Ttfrvtg'-:':"
Srfae
)
h-W7--
A-- ,-_ iv-tist-t-t ( )C4am
r t_ ee-AC -1/1

ciDeL___

i4. 451011"--
,Govpizif

k. v v‘,.,,Q-Bra.kottAJA
11-1" IMO,: (4474s` 1, •
1 tb 0-. k.A.,44:1_ acrek.h. t C. V---

Ira / L/51 S.:

iki '• .4-1- LA • 2-1

P1 ttfwexext,w•. (meth

y
t) -6‘111. 1CA' 4 "

— Ls4-1/t 4-`r iI0-144 4A-' -- - --_ ,

Narna i

r
Venfikasi DPJP:

RSU Rizky Amalia Sragen

RM v.02.05
 RM 06 No RM : c,N 4 I
Nama 9'0 ier /
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl Lahir (I -t
- or 0- 10 q
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
Bangsal ckliu -I
L.SU RIZKY AMALIA
PASIEN RAWAT INAP Tulis identitas pasien dengan jelas atau tempel Barcode
Tgl / Profesi PERICEMBANGAN PASIEN ( S 0 A P) Paraf &
Jam PPA SubyektifP Obyektif, Assesmen,Planning tennasuk INSTRUKSI PPA
didalainnya target atau tujuan akhir

r' PolluA -maim cf

( .24\,2„,..:
T .
1 -----
----- ViA_S--
10751)

,-, •
'7„Vc'fk-- A-4-TS4ftru,ti
Cetp- , v-us-t
CZA -}.1

GQ_AdA 0
Cf0- 03
teAker C3i tKkA44t e-) 9 444A- I Pidlin5

V3100411 )0^

11', 631 tild i 9).L Tr, too •

Ac' i-v)(4,` 4tat-
V' -die- rx---kt
'CA- so_ VA HAND OVER
Tanilai : 16 •lt—Jarn
VIICI, e-10)'f Pear* 0 n Penatima' 'wan
TTB ITS:

oi Or pei.iiri;
V lam oir rniA01(0) "1' vici n Inv' P _
piAs 1ilt; dal 0 Sqesh—
J64v £ •
a4Uite dt rOUP20/14) 4' 3
GR.-Ma) et •/0140‘
It . peffdittn
SR Gdp.iiarn4An_ 1, CCG67).14-
' • ')/ ,
.. _-
I'
Th ' am/ tro rt. 4- ,
3 tot LI) ',OA 5i, 7

40401/ PliPaufri9 1\11'44 *

Verifikasi DPJP:

SU Rraky Amalia Sragen

I v.02.05
 No RM : (431 -
RM 06

:t.4.-...„..- PASIEN
CATATAN PERICEMBANGAN
TEFUNTEGRASI (CPPT)
PASIEN RAWAT ENAP
Nama
To Lahir
Bangsai
:1 r-fono
: LO • (a • I . 9 (-1
: ttAcm.ocr k T. .
/

1RSU RIZKY AMALIA Tads idendtas pasien dengan jelas atau tempel Barcode

Tgl / Profesi / PERKEMBANGAN PASIEN ( S 0 A P) Paraf &

Subyektit Obyektif, Assesmen,Planning tamiasuk INSTRUKSI PPA
Jam PPA didalarnnya target Mau tuition akhit
Nama
t\ /1"._. p c,_ Pc.i. ci?vt. InevIcriqk-tc+fri .nty ei 4
.-----
(to Qvto'e 9 0- , Pus-i-w)(-9 {11-9 lo,,- V,_ po
. i-:.-11:.-0,: b-. .
0 ,.. ct.u. ..... cu.-. EA . ....__ ... .. . -
19 ''. kPr'it„v 5 fcit -' ", 343-Zparia.
(2- .-- '2-I- l''',':-,-• -.

ic“
\kg:17 tue (..-0-k a K. P a Ci E'l

bk-'- A-6 r ct ili g-t,

vi

tS -ex) g 1 mictA apao J. , arylcg 4.

rilcul" CD 12 1kctof 0
0 , wptackktott cm .
T "Cs ( , k) S' 16 - 1 STD 2

_.. .. .
A `,25-i 0 tcti, i /-!...'- .1.'' _ ./ forit : 1

F , Dbt tc..etut-tci, 1 i::,;,::7•," 7. 67 :--. ,., 11

ob s VAA -k uc
1 TTE) •
Nam;
.LI i rra :
,
- Nam:
bei ct r, tiz rcz t.1 40 1c%

tt cel_ 7, tufax: eisiJ.ck. 04.0-olcd, -\-12-1-1P-stg-A- .

to ti.d.ttat-- ficc-k-.0,90.24- ottigyol. 0
o ', DA -- OA . CT° 2-
11) 36 .
. Cktf- •
,, uckr_th__K. 3 c,•si
A---„,m, t ,
,, .--occ.4k,v„..actk,
r_•
—
,,,,c,,t,,, co

\d _

Verifikasi DPJP:

RSU Rizky Amalia Sragen

RM v.02.05
 CATATAN PERICEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
RM 06 No RM
Nama
Tgl Lahir
OW - (A5/
: 17,)' # 00"f7)
• al -°`('-<” y
5..) P

,. Bangsal • 17240 OD q 4 _z
PASIEN RAWAT INAP 'fulls identitas pasien dengan jabs atm: tempel Barcode
RSU RIZKY AMALIA
Tgl / Profesi / PERKEMBANGAN PASIEN ( S 0 A P) Paraf &
Jam PPA
Subyelctif, Obyektif, Assesmen,Platuf ng tennasuk INSTRUKSI PPA
Nama
dicialamn tar et atau tujuan akhir
m.,co &a&e4
V P g % r

hirtarovA fu tft 4 0 .
,

, tuvr- WI
s

V r,f3, 1\- ,f ?A

I\- 1 ittytor- atAA4- -

10(10/K 7-I -to -

' oh, ).AutAtiv, p
/11 --
r6.0.,v ligkr- .C-eitaki(
Gult.tA`ck ttAr-- (A-5— K 4---J-__ t
fy
li iA,(1

3-ee--
0 ----- --CA-)
Ahk'eS(4-V-11-- 21
_
...

,
c... v ii- bt.,,, j
0 _
.-v tu.,?,, ,, , Ifj:11-- •
I' 61 S' - .76

tsr-

fr,2,- tu-v...t.-- rk---

0— 1-1 ---

Verifilcasi DPJP:

-:URizky Arnalia Sragen

v.02.05
 No RM : O'fl 131.
RM 06
Nama :--Tn. Helrfroho
D P
CATATAN PERKEMBANGAN Tgl Lahir
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) Bangsal : r2031-)Pp
PASIEN RAWAT INAP Tulis identitas pasien dengan jelas atau tempel Barcode
RSU RIZKY AMALIA

Profesi / PERICEMBANGAN PASIEN ( S 0 A F) Paraf &

Subyektif, Obyektif, Assesmen,Plandng termasuk INSTRUKSI PPA
Jam PPA clidalanmya target atau tujuan alchir
Nama
10110111- ri l')( vieng2Itiltzin nyer; dada [Gin-
No V/
0 •• W 1 avl
1/-).-. °S17 1 CA 6-7 72 6 1 W01.1 (ij

It% 1,1'
‘j ‘• 6i

k'- Pykr; MA.th

P, -obr • (ck-t 4- Ur -I- t.etut-svi-%

- A-triot nr-) tkl elmio ha Tzr- claimn - _. A. ;TT," Tv::.i.,-,-

- fSeri 1.-A. vP-Azii •oui re_ . p ,.j Te.,--L 1 Pro44ra 1pper

- ATY5L4rt-ArTh i'vl 1 h i rrvzi L zuc4i u itztr\ • -;) A

. ..._._....L :_.______... .
144 Y uct‘:- icii!. 213-
.

r
;P
•.c F 9'11

51-R4SLi. N'i
ort. .---",... 0-Ce_a_An
(-eA ac,
0•7 Q-9-\ '
rivk-et 0

gl\-61-t-eL CD.
•'
1(i0 .T. .
, .:) 11 ' :, •
A

A. t am-f str: D 0.1-1-f. C ke4-45 —

,
, /Nefacz 95r) ' aft -ho

A vj o-1-(4,- et—Gc: 1511-( aC(11/ - v.

z 0 14-011 01,1 '

• / (21a -P-("14')1 4

I
Verifikasi DPJP:

SU Rizky Amalia Sragen

-I v.02.05
 No RM
if\ RM 06
Nana : ,27 -Hc-$4-4 ex) 6 _,, i
CATATAN PERKEMBANGAN :_l:g1 Lahir /S - Os-
'...,..",.,;\\\,. PASIEN TERINTEGRASI (CPYI) Rama!
. • " 2-c—re •
RSU RlZKV AMALIA
PASIEN RAWAT INAP 'Delis ideolitas pain deepis kiss atau tempel Barcode
IV / profesi / PERKEMBANGAN PASIEN ( S 0 A P) Paraf &
Subyektif, Obyektif, AccesmmPlanniog tertnasuk INSTRUKSI PPA
Jam PPA didalamnya target atau tujuan Alter Nama
t) :). "‘ - P I' el'uLt ce,i-si.Vskr‘ 1\vjei--- (Scr,i9-Ck w
t/
4411kolkC gikmivo.A. Wtkek34.0")

V-AA •.- cm HAND OVER

2f
• +10121: NO V- Jam: 1 9 w
; Pe :erim Opteran
TT
• , '1?

P e 05 1Z -

CaP 4-1 (2 ni , 1-la)Z,-e)Z4 , .

ACt6D-,--fft: a-t--/ affrp-k,

h At_a
t tv2-0 s-a)'
HAND
t‘ ' fli it-ixyA4-0, likkg..: &I.Sc- W t"iam •
C_ 1 ngoi :
1P.Tsern'er T:14 :U:ear:1512/ °/ ran

V
ct 1P :g9 I -"1-

(sj

r 0 bl—
(ckr Kk40'---- t
d-L,,--- ccol(,)-- c r^-'1'•
bsy ty .

-- tkiS co.i 47 t

-\4;3- U(QIV al
"7c9 j 1§-_,

Verlfikast DFJP:

RSU RiAcy Amalia Sragen

RM v.02.0.5