PEDOMAN PENGORGANISASI

KOMITE MEDIK
RS WATES HUSADA 2018

RS WATES HUSADA
JL RAYA WATES UTARA - KEDUNGPRING
BALONGPANGGANG - GRESIK
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Nomor : 222/kpts/Dir.RSWH/1001/XI.2019

TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN DAN PELAYANAN
KOMITE MEDIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT WATES HUSADA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pengorganisasian

Dan Pelayanan Komite Medik Rumah Sakit Wates Husada,
maka diperlukan penyelenggaraan Pengorganisasian &
Pelayanan Pelayanan Komite Medik yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Pelayanan Komite Medik di Rumah
Sakit Baptis Batu dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Wates Husada
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Pengorganisasian
Dan Pelayanan Komite Medik di Rumah Sakit Wates
Husada;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Wates Husada.

MENIMBANG : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi
Pejabat Struktural Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah
Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan
Komite Medik Di Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan
 Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Di Rumah
Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws).
10. Keputusan Ketua Badan Pengurus Yayasan Baptis
Indonesia Nomor 001/THS/X.2018 tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Wates Husada.

MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pengorganisasian

Dan Pelayanan di Rumah Sakit Baptis Batu.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WATES HUSADA

GRESIK TENTANG PENGORGANISASIAN DAN
PELAYANAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT WATES
HUSADA
Kesatu : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan Komite Medik
Rumah Sakit Wates Husada sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Pedoman Pengorganisasian Dan Pelayanan Komite Medik Rumah
Sakit Wates Husada harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3
(tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan, dapat dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 30 November 2019
RUMAH SAKIT WATES HUSADA
Direktur,

dr. Titin Ekowati, M. Kes

 DAFTAR ISI

Halaman Judul......................................................................................................................i
Surat Keputusan Direktur RS Wates Husada..............................................................ii
Daftar Isi................................................................................................................................iv
BAB I Pendahuluan............................................................................................................1
BAB II Gambaran Umum RS Wates Husada.............................................................2
BAB III Visi, Misi, Motto, Falsafah, Nilai Dan Tujuan RS Wates Husada.......5
3.1. Visi...................................................................................................................................5
3.2. Misi..................................................................................................................................5
3.3. Falsafah..........................................................................................................................5
3.4. Nilai-Nilai......................................................................................................................6
3.5. Tujuan.............................................................................................................................6
3.6. Motto...............................................................................................................................6
BAB IV Struktur Organisasi RSWates Husada..........................................................7
4.1. Bagan Organisasi........................................................................................................7
4.2. Keterangan / Pengertian............................................................................................7
BAB V Struktur Organisasi Komite Medik................................................................13
BAB VI Uraian Jabatan.....................................................................................................15
7.1. Direktur..........................................................................................................................15
7.2. Ketua Komite Medik..................................................................................................16
7.3. Sekretaris Komite Medik..........................................................................................17
7.4. Sub Komite Kredensial.............................................................................................18
7.5. Sub Komite Mutu Profesi.........................................................................................20
7.6. Sub Komite Etik Profesi...........................................................................................21
BAB VII Tata Hubungan Kerja.......................................................................................23
BAB VIII Pola Ketenagaan Dan Kualifikasi Personil.............................................25
BAB IX Kegiatan Orientasi.............................................................................................26
BAB X Rapat dan Pelaporan...........................................................................................2
KATA PENGANTAR
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan

berisiko tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global
yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah
clinical governance, dengan unsur staf medis yang dominan. Direktur rumah sakit
bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumah sakit sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan
karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf
medis dirumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis akan
sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumah sakit. Untuk itu rumah sakit
perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan kesehatan dan perumahsakitan.
Komite medik Rumah Sakit Baptis Batu adalah perangkat rumah sakit untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di Rumah
Sakit Baptis Batu terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
Tata kelola klinis yang baik akan meningkatkan mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien . Untuk mewujudkan tatakelola klinis yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan
atas penugasan klinis direktur Rumah Sakit. Komite Medik merupakan organisasi
non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh Direktur Rumah Sakit dan
bukan wadah perwakilan dari staf medis , serta keanggotaannya di tetapkan oleh
direktur dengan mempertimbangkan sikap professional, reputasi dan perilaku.
 BAB II
GAMBARAN UMUM RS WATES HUSADA

Rumah Sakit Baptis Batu (RS. Baptis Batu) merupakan rumah sakit umum
dengan pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang
bersifat spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
RS Wates Husada berlokasi di JL. Raya Tlekung No. 1 Desa Tlekung Kec.
Junrejo, Batu 65327, Jawa Timur, Indonesia. Telp 0341- 594161, (hunting) Fax:
0341 – 598911 dengan alamat e-mail rsbaptisbatu@yahoo.com
RS. Baptis Batu diresmikan pada tanggal 11 Mei 1999, dengan status berada
dibawah kepemilikan Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia. RS Wates Husada
merupakan rumah sakit tipe madya yang setara dengan rumah sakit pemerintah
tipe C. Pada saat ini RS Wates Husada dipimpin oleh dr. Arhwinda Pusparahaju
Artono, Sp.KFR, MARS selaku direktur.
Pada permulaan kepemimpinan beliau pada tahun 2008 motto RS Wates
Husada yang lama yaitu Rumah Sakitku, Kebanggaanku, Tanggung Jawabku
diubah menjadi Compassionate Hospital atau Rumah Sakit yang berbelas kasih.
Demikian juga visi, misi, dan nilai dasar yang lama mengalami perubahan untuk
menyusun rencana strategi RS. Baptis Batu sesuai kebutuhan dan perkembangan
RS. Baptis Batu.
Pada tahun 2009 RS Wates Husada sudah terakreditasi 5 pelayanan dasar
untuk Pelayanan Administrasi, Pelayanan Rekam Medik, Pelayanan Instalasi
Gawat Darurat, Pelayanan Medik dan Pelayanan Keperawatan
RS Wates Husada memberikan beragam jenis pelayanan medis antara lain
klinik umum, klinik gigi dan mulut, dan klinik spesialis, Instalasi Gawat Darurat,
serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP dan VVIP yang dilengkapi
pelayanan laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi, anestesi, home care, hotel
care, dan medical spa. Kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di RS Wates
Husada sebanyak 100 tempat tidur.

Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan
pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang diperlukan, tanpa memberi resep
yang harus dibeli oleh pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh pasien
setelah pasien siap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan yang telah ada
sejak RS Baptis Kediri berdiri dan merupakan nilai dasar bagi RS Baptis.
RS Wates Husada mulai dibangun pada tahun 1996, berlokasi di Jl. Raya
Tlekung No. 1 Desa Tlekung Kec. Junrejo, Batu 65327, Jawa Timur, Indonesia.
Di atas areal tanah seluas +/-7 hektar. Secara legalitas disahkan pada tanggal 11
Mei 1999.
RS Wates Husada didirikan sebagai pengembangan RS Baptis Kediri,
diprakarsai oleh dr. Sukoyo Suwandani, selaku direktur RS Baptis Kediri, yang
didukung oleh seluruh staf RS Baptis Kediri. Jabatan direktur dirangkap oleh
direktur RS Baptis Kediri, yaitu dr. Sukoyo Suwandani. Pada awal pembukaan,
RS Wates Husada sebagian besar karyawan adalah karyawan RS Baptis Kediri
yang bersedia dipindah tugas. Jumlah seluruh karyawan saat itu 143 orang.

Pelayanan kesehatan yang ada pada waktu itu adalah klinik umum, klinik
spesialis (bedah, kandungan, penyakit dalam dan kesehatan anak), klinik gigi,
instalasi gawat darurat, rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III, VIP dan VVIP,
serta dilengkapi pelayanan laboratorium, alat X-Ray, USG, EKG, kamar obat
fisioterapi. Sebagian besar peralatan medis dan non medis berasal dari RS Baptis
Kediri.
Pada saat pendirian RS Wates Husada, dicanangkan target kemandirian
dicapai tahun 2009. Yang dimaksud dengan target kemandirian adalah
kemampuan untuk menutupi biaya operasional sendiri. Mulai awal berdiri tahun
1999 sampai tahun 2009, RS Wates Husada masih mendapat bantuan dana
operasional dari Rumah Sakit induk yaitu RS Baptis Kediri yang sudah berdiri
sejak tahun 1957.
Sebagai rumah sakit yang baru berdiri maka jumlah pasien yang dilayani
tidak terlalu banyak. Pada waktu itu pasien lebih memilih berobat di rumah sakit
yang berada di Malang yang lebih lengkap peralatannya. Setelah ada kerjasama
dengan PT ASKES yang melayani askes sukarela, askes sosial, Jamkesmas dan
Jamkesda jumlah pasien meningkat pesat mulai April 2006.
Pada tanggal 11 Mei 2007 bertepatan dengan ulang tahun RS Wates Husada
yang ke-8, ditunjuk pejabat direktur RS Wates Husada yaitu dr. Arhwinda
Pusparahaju Artono, Sp.KFR, MARS, yang menjabat direktur sampai saat ini.
Pada tahun 2008 disusunlah Rencana Strategis RS Wates Husada 2008-2013.
Sesuai dengan target, pada tahun 2009 RS Wates Husada mencapai target
kemandirian. Seluruh manajemen diserah terimakan dari direktur RS Baptis
Kediri dr. Sukoyo Suwandani selaku induk organisasi kepada direktur RS Wates
Husada yaitu dr. Arhwinda Pusparahaju Artono, Sp. KFR, MARS. Sejak saat itu
biaya operasional harus diusahakan sendiri. Apabila ada kekurangan dana
operasional dapat meminta bantuan RS Baptis Kediri yang diperhitungkan sebagai
pinjaman. Dengan target kemandirian ini RS Wates Husada mulai berbenah sesuai
dengan rencana strategis yang sudah dicanangkan.
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS WATES HUSADA

3.1 VISI
Visi Rumah Sakit Wates Husada memiliki :
Menjadi rumah sakit pilihan dengan memberikan pelayanan yang terbaik
3.2 MISI
Rumah Sakit Baptis Batu memiliki misi :
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, cepat, tepat, ramah dan informatif
kepada masyarakat
b. Memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya terjangkau
c. Sumber daya manusia yang cerdas dan komunikatif

3.3 FALSAFAH
3.4 NILAI – NILAI
Nilai-Nilai adalah sikap kerja pegawai Rumah Sakit Wates Husada sebagai
berikut:
a. kejujuran;
b. kerja keras;
c. kerendahan hati;
d. kesediaan melayani;
e. integritas; dan
f. profesionalisme.

3.5 TUJUAN
3.6 MOTTO
Rumah Sakit Baptis Batu memiliki Motto :
“Dengan sepenuh hati, kami memberikan pelayanan yang terbaik”
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS. BAPTIS BATU

4.1 BAGAN ORGANISASI

4.2 KETERANGAN/PENGERTIAN
a. Unit Struktural
1. Direktur
Adalah kepala atau pejabat tertinggi di RS Wates Husada
2. Kepala Bidanng dan Bagian
Adalah pejabat yang membantu Direktur dalam pelaksanaan pelayanan
rumah sakit, yaitu :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Kepala Bidang Penunjang Medik
4. Kepala Bagian Keuangan
5. Kepala Bagian SDM dan Umum
6. Kepala Bagian Humas dan Pemasaran
3. Unit Kerja
Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan
memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah
sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
 b. Unit Non Struktural
1. Komite
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi dibentuk
untuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Komite yang ada di RS
Wates Husada adalah sebagai berikut :
a) Komite Pastoral
b) Satuan Pemeriksa Internal
c) Komite Etik Rumah Sakit
d) Komite Medik
e) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f) Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
2. KSM/Kelompok Staf Medis
Adalah kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam jabatan
fungsional. Kelompok Staf Medis di RS Wates Husada dikelompokkan sebagai
berikut :
a) Kelompok Staf Medis Bedah
b) Kelompok Staf Medis Non Bedah
c) Kelompok Staf Gigi dan Mulut
3. Tim
Adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi dibentuk
untuk bertanggungjawab terhadap bidang tertentu dalam rangka peningkatan
dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Panitia yang ada di Rumah Sakit
Wates Husada yaitu Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit.
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK
Keterangan / Pengertian :
Ketua Komite Medik adalah seseorang yang bertanggugjawab terhadap
terlaksananya peningkatan profesionalisme staf medis dengan cara
melakukan kredensial terhadap semua staf medis yang melakukan
pelayanan di RS, memelihara mutu profesi staf medis, dan menjaga disiplin,
etika dan perilaku profesi staf medis, dimana semua hal tersebut ddilakukan
bersama dengan sub-sub komite.

Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggungjawab melakukan

kredensial untuk semua staf medis yang melayani di Rumah Sakit
Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab terhadap
mutu dan peningkatan mutu pelayanan medis secara professional dan sesuai
standar praktek klinik yang berlaku.
Sub Komite Etik dan Disiplin adalah sub komite yang bertanggungjawab menjaga
dan memberi pembinaan Etik dan Disiplin kepada staf medis yang melayani di
Rumah Sakit.
 BAB VI
URAIAN JABATAN

6.1 DIREKTUR
Nama Jabatan : Direktur RS Wates Husada
Hasil Kerja :
Uraian Tugas :
a. Melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit
b. Melaksanakan Kebijakan yang telah ditetapkan oleh PT. Tri Husada Sejahtera
c. Menyusun program dan anggaran Rumah Sakit
d. Menetapkan peraturan dan menata organisasi Rumah Sakit
e. Menyusun Strategis Rumah Sakit
f. Menyusun rencana dan tujuan Rumah Sakit jangka pendek (1 tahun), menengah
(5 tahun) berdasarkan rencana strategis
g. Menjalin kerjasama dengan pihak diluar Rumah Sakit
h. Menjalin hubungan baik dengan Pemerintahan dan pihak lainnya yang terkait
i. Memimpin dan mengelola Ruma Sakit sesuai dengan tujuan Rumah Sakit Wates
Husada dengan Senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna
j. Memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Wates Husada
k. Melaksanakan kebijakan pengembangan dalam mengelola Rumah Sakit Wates
Husada
l. Menyiapkan rencana jangka Panjang dan rencana strategis dan anggaran Rumah
Sakit Wates Husada
m. Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS sesuai dengan
kelaziman yang berlaku bagi Rumah Sakit Wates Husada
n. Memberikan laporan kepada Pengurus PT Tri Husada Sejahtera apabila terjadi
gejala menurunnya kinerja RS
o. Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala serta laporan lainnya yang
dibutuhkan
 Tanggung jawab :
Wewenang :
a. Mewakili Rumah Sakit Baptis Batu, baik didalam dan diluar pengadilan.
b. Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Baptis Batu.
c. Menetapkan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Baptis Batu lengkap dengan
susunan jabatan dan rincian tugasnya setelah disetujui oleh Pengurus Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia (YRSBI)
d. Membuat dan mengakhiri perjanjian kesepakatan dengan tenaga bukan karyawan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

6.2 KETUA KOMITE MEDIS

Nama Jabatan : Ketua Komite Medis
Hasil Kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS
Uraian Tugas :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di Rumah Sakit
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis
Tanggungjawab :
a. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial, peningkatan mutu profesi dan
menjaga disiplin , etik dan perilaku profesi untuk terselenggaranya tatakelola
klinis yang baik
b. Bertanggungjawab kepada direktur
Wewenang :
a. Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang pemberian izin untuk
melakukan pelayanan medis (entering to the profession), dilakukan melalui
subkomite kredensial;
b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui
audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional
development);
c. Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang penangguhan kewenangan
klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from
the profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.
6.3 SEKRETARIS KOMITE MEDIK
A. Nama jabatan : Sekretaris Komite Medis
B. Hasil kerja : Kegiatan Komite Medis terselenggara dengan baik
C. Uraian Tugas :
Membantu Ketua Komite Medik dalam melakukan tugas dan
tanggungjawabnya
D. Tanggungjawab :
Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik
E. Wewenang :
Mengatur jadwal kegiatan dan rapat Komite Medik
F. Syarat Jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi serta
perilaku yang baik.
b. Seorang staf medis purna waktu
c. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik .
d. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang tatakelola klinis yang baik.

6.4 SUB KOMITE KREDENSIAL

A. Nama jabatan : Sekretaris Komite Medis
B. Hasil kerja :
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit;
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege)
bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan
oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
C. Uraian Tugas :
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku;
b. Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
 3. perilaku;
4. etika profesi.
c. Mengevaluasi data Pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik;
h. Merekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis
D. Tanggungjawab :
a. Terselenggaranya semua kegiatan kredensial dan rekredensial terhadap
staf medis yang melakukan pelayanan di RS
b. Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik
E. Wewenang :
a. Mengatur dan melaksanakan kredensial dan rekredensial
b. Menentukan / memilih mitra bestari ( peer group ) untuk proses kredensial
dan rekeredensial
c. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege);
d. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
e. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu; dan
f. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege);
F. Syarat Jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik.
b. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik.
c. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang tatakelola klinis yang baik
6.5 SUB KOMITE MUTU PROFESI
A. Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional
B. Hasil Kerja :
a. Pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu,
kompeten, etis, dan profesional;
b. Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining competence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
c. Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation) adalah kulitas terbaik.
C. Uraian Tugas
a. Memfasilitasi pelaksanaan audit medis;
b. Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
c. Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan
d. Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.
D. Tanggung Jawab
Terselenggaranya semua kegiatan dalam ranga menjaga dan meningkatkan mutu
profesi , mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis yang
melakukan pelayanan di RS
E. Wewenang
a. Menetapkan audit kasus dan/ atau audit medik
b. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
c. Memberikan rekomendasi Pendidikan kedokteran berkelanjutan;
d. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
 F. Syarat Jabatan
a. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik
b. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik
c. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang mutu pelayanan dan audit medik

6.6 SUB KOMITE ETIK PROFESI

Nama Jabatan : Ketua Sub Komite Mutu Profesional
Hasil Kerja :
a. Pasien terlindungi dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care)
b. Staf medis di RS bekerja dengan etik dan disipilin yang sesuai dengan kode
etik
Uraian Tugas :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit;
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
Tanggung Jawab :
Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
Wewenang :
Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin
Syarat Jabatan :
a. Seorang staf medis yang bersikap professional dan memiliki reputasi
serta perilaku yang baik
b. Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik
c. Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di
bidang Etik dan disiplin medis
 BAB VIII
TATA HUBUNGAN KERJA

Penjelasan :
Komite Medik bertanggungjawab kepada direktur untuk semua kegiatan
yang dilakukan. Komite Medik melakukan kredensial staf medis atas permintaan
direktur dan memberikan rekomendasi tentang staf medis kepada direktur.
Komite Medik berkoordinasi dengan Komite Etik Rumah Sakit dalam rangka
memelihara etik dan disiplin dokter.
Komite Medik bekerjasamam dan berkoordinasi dengan Komite
Pengendalian infeksi RS dalam rangka Surveilans infeksi nosokomial,
rasionalisasi penggunaan antibiotik dan pencegahan infeksi di RS.
Komite Medik bekerjasama dengan Komite Keselamatan Pasien dalam
menyelenggarakan sasaran keselamatan pasien yaitu Identitas yang benar,
komunikasi yang benar, mencegah kesalahan obat, mencegah opersai salah sisi,
mencegah pasien jatuh dan mencegah infeksi nosokomial.
 Komite Medis berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit dalam rangaka pelaksanaan Pedoman Praktek Klinis , dan Clinical
Pathways.
Komite Medis berkoordinasi dan berhubungan dengan Kelompok Staf
Medis delam rangka kredensial/rekredensial, peningkatam mutu profesi dan
menjaga disiplin dan etik profesi.

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
NAMA JABATAN
Ketua Komite Medis
Sekretaris Komite Medis
Ketua Sub Komite Kredensial
Ketua Sub Komite Mutu
Ketua Sub Komite Etik dan
Disiplin
BAB IX
JUMLAH
PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Dokter Spesialis - 1
Dokter Spesialis - 1
Dokter Spesialis Pelatihan
1
Kredensial
Dokter Spesialis Pelatihan Mutu
1
dan Audit Medik
Dokter Spesialis - 1
 BAB X
KEGIATAN ORIENTASI

Tidak ada kegiatan orientasi di Komite Medik.

 BAB XI
PERTEMUAN / RAPAT DAN PELAPORAN

A. PERTEMUAN/RAPAT
Pertemuan Komite Medis terdiri dari :
1. Pertemuan Rutin dokter Rapat Kerja / Rapat Koordiansi bulanan dengan Direktur :
Waktu : Selasa, minggu ke – 1
Jam : 14.00 – 16.00
Tempat : Aula Lt 2 RS Wates Husada
Peserta : Seluruh anggota Komite RSWH beserta SPI
Materi : Laporan dan Evaluasi pencapaian kinerja selama bulan tersebut

2. Rapat Insidentil :
Rapat Insidentil dilakukan karena kebutuhan khusus berikut ini:
a. Permintaan Kredensial / rekredensial dokter
b. Ada kasus yang menyangkut mutu pelayanan staf medis
c. Ada kasus dugaan pelanggaran etik dan disipilin
Rapat Insidentil hanya dihadiri oleh Pengurus Komite Medik yaitu Ketua,
Sekretaris dan Ketua –ketua Subkomit.

B. LAPORAN
Semua kegiatan Komite Medis dibuat laporan untuk arsip dan data evaluasi
kegiatan . Jenis laporan adalah laporan bulanan, dan laporan tahunan.
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dibuat untuk rapat kerja / rapat koordinasi dengan direktur .
Isi laporan bulanan adalah :
a. Kegiatan Sub Komite selama bulan berjalan
b. Hasil Keputusan Rapat dokter

2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan merupakan hasil evaluasi kegiatan / evaluasi kerangka acuan
kerja ( TOR ) selama setahun . Laporan dibuat dalam bentuk buku “hardcopy”
dan dilaporakan dalam rapat evaluasi TOR, di akhir tahun kerja