DRAFT

CHECKLIST PENGECEKAN LAPANGAN

DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan :
Jenis Keagenan : Agen LPG 3 kg PSO Agen LPG NPSO Kemasan Tabung Agen LPG NPSO Bulk
*)pilih salah satu Agen Musicool Agen HAP

Wilayah Pemasaran :
Alamat Perusahaan :
Propinsi : Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Kelurahan :
Jalan :

No Telp. :
Alamat Email :
Nama Direktur :
Utama/Direktur
No. Telp. :
Group Usaha Lainnya :
Karyawan Jumlah Keterangan
Pimpinan Operasional
Bagian Pemasaran
Bagian Administrasi dan
Keuangan
Bagian Gudang dan Handling
Bagian Keamanan/Sekuriti
Sopir
Kernet
Bagian operasional lainnya

KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI (1)

Surat Permohonan Pengangkatan Agen Ada Tidak
Nomor : Tanggal :
Perihal :
Surat Persetujuan Prinsip Ada Tidak
Nomor : Tanggal :
Masa Berlaku :
Akta Pendirian Perusahaan Ada Tidak
Nomor : Tanggal :
Notaris :
Pengesahan Ada Tidak
Nomor : Tanggal :
Akta Perubahan Terakhir Ada Tidak
Nomor : Tanggal :
Notaris :
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan
Ada Tidak
Data Perseroan Terakhir
Nomor : Tanggal :
Kegiatan Usaha Perusahaan :
Foto Copy Kartu Tanda Penduduk, Surat
Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), Ada Tidak
Susunan Pengurus
*) untuk semua Direksi, Komisaris dan seluruh pemegang saham
Nama Direktur Utama :
Nomor KTP : masa berlaku :
Nomor SKCK : masa berlaku :
Nama Direktur :
Nomor KTP masa berlaku :
Nomor SKCK masa berlaku :

1 dari 4
DRAFT
CHECKLIST PENGECEKAN LAPANGAN

KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI (2)

Nama Komisaris Utama
Nomor KTP masa berlaku :
Nomor SKCK masa berlaku :
Nama Komisaris
Nomor KTP masa berlaku :
Nomor SKCK masa berlaku :
KTP dan SKCK pemegang saham lainnya
Ada Tidak catatan :
terlampir dan masih berlaku
NPWP Ada Tidak
Nama : No. NPWP :
Alamat Sesuai Rayon Pemasaran Ya Tidak
*) alamat perusahaan sesuai dengan rayon pemasaran Age n
Bukti Penguasaan Hak Atas Tanah Ada Tidak
Status Hak Atas Tanah : Nomor :
Lokasi : Nama Pemegang Hak :
Luas Tanah : m2
*) luas tanah sesuai dengan buku pedoman keagenan
Surat Pernyataan/Izin Pemakaian Tanah Ada Tidak
*) apabila tanah bukan atas nama badan usaha Agen maka dibuatkan surat pernyataan/izin pemakaian tanah dari pemilik tanah ke badan usaha Agen
Referensi Bank Ada Tidak
Nomor rekening : Bank :
Nama pemegang rekening :
Surat Pernyataan di atas meterai Rp. 6000,- Ada Tidak
Kesanggupan membiayai seluruh sarana dan fasilitas Agen
Pernyataan sanggup mematuhi ketentuan dan perundang-undangan dari PERTAMINA dan pemda setempat yang berlaku
Dana Operasional kegiatan keagenan LPG bukan hasil dari tindak pidana korupsi, money laundry atau pencucian uang
Bersedia menerima (alokasi LPG 3 kg PSO/ target sales LPG NPSO/ target sales produk gas)* yang diberikan.
*) pilih salah satu sesuai jenis keagenan
Paham bahwa Pertamina tidak menjamin kelangsungan bisnis Agen
Pakta Integritas Ada Tidak
Daftar Calon Sub Penyalur Ada Tidak
*)lokasi calon sub penyalur atas persetujuan Pertamina
Lokasi Calon Sub Penyalur sesuai dengan wilayah
pemasaran Agen Ya Tidak catatan :

KELENGKAPAN SARANA DAN FASILITAS (1)

Tempat Penyimpanan Produk Ada Tidak Luas panggung : m2
Layout sesuai standar Pertamina Ya Tidak Luas Area Penyimpanan : m2
Lokasi sesuai dengan wilayah pemasaran Ya Tidak
Tempat penyimpanan khusus hanya untuk
menyimpan produk yang dijual sesuai izin Ya Tidak
keagenan
Lantai dilapisi rubber floor Ya Tidak
Cat tembok tempat penyimpanan dan pagar
dalam kondisi bersih dan terawat Ya Tidak
Tersedia fasilitas uji kebocoran tabung Ya Tidak
Tinggi lantai tempat penyimpanan tabung
sejajar dengan bak truk Ya Tidak
Catatan :

Kendaraan Operasional Ada Tidak

Truk/Skid tank*) milik perusahaan atau milik pemegang saham
sesuai akta perusahaan Jumlah : unit
*) pilih salah satu, skid tank khusus untuk Agen LPG NPSO Bulk
Pick up milik perusahaan atau milik pemegang saham sesuai akta
Jumlah : unit
perusahaan
Sepeda motor milik perusahaan atau milik pemegang saham
sesuai akta perusahaan yang digunakan untuk delivery produk. Jumlah : unit
Kendaraan operasional memenuhi standar
Ya Tidak
branding keagenan Pertamina
Catatan :

2 dari 4
DRAFT
CHECKLIST PENGECEKAN LAPANGAN

KELENGKAPAN SARANA DAN FASILITAS (2)

Data Kendaraan Operasional

Pemilik
Jenis Tahun Kapasitas angkut
No. Polisi Posisi dlm
Kendaraan Nama Pembuatan (tabung)
perusahaan

Alat Timbangan Digital Jenis Duduk Ada Tidak

Timbangan kapasitas 10 kg Jumlah : unit
*)untuk Agen LPG 3 kg PSO
Timbangan kapasitas 150 kg Jumlah : unit
*)untuk Agen LPG NPSO kemasan tabung
Timbangan telah dikalibrasi oleh dinas metrologi
dan kalibrasi masih berlaku Ya Tidak
Sarana IT tersedia, dalam kondisi baik dan
berfungsi Ada Tidak
Laptop/Personal Computer Ada Tidak
Telepon/HP kantor Ada Tidak
Scanner dokumen Ada Tidak
Printer Ada Tidak
Internet Ada Tidak
Papan nama Agen dan Sub Penyalur sesuai
dengan standar Pertamina Ya Tidak
Kepemilikan tabung sesuai minimum
persyaratan Ya Tidak Jumlah tabung :
Stok Plastic Wrap tersedia
Ada Tidak
*) Untuk Agen LPG 3 kg PSO
Stok Demetalized Sticker tersedia Ada Tidak
*) Untuk Agen LPG NPSO kemasan tabung
HSSE
Petugas handling menggunakan alat pelindung diri
Ya Tidak
(APD) (safety helmet, sarung tangan, safety shoes)
Karyawan mengenakan identity card dan pakaian
seragam Ya Tidak
Tempat penyimpanan produk memenuhi standar
HSSE, lubang ventilasi sesuai dengan standar
Pertamina. (berada dibawah maksimal 30 cm diatas Ya Tidak
permukaan lantai dan berada di 2 (dua) sisi yang
berlawanan)
Safety distance tempat penyimpanan produk
sesuai ketentuan Ya Tidak
Gas detector di tempat penyimpanan produk
berfungsi dengan baik Ya Tidak
Rambu-rambu petunjuk safety di tempat usaha
*) (antara lain : dilarang merokok, bahan mudah terbakar, Ya Tidak
jalur evakuasi)
Kotak P3K tersedia dan dalam kondisi higenis Ya Tidak
Kendaraan operasional khususnya yang
digunakan untuk melakukan pengambilan produk
ke SP(P)BE/Depot/Terminal LPG Pertamina
memenuhi standar HSSE.
*)- Kondisi kendaraan masih layak digunakan sesuai Ya Tidak
ketentuan yang berlaku (umur kendaraan maksimal 10
tahun) - Knalpot ditempatkan di depan, tidak melebihi sisi
samping kendaraan dan dalam kondisi baik - Tersedia
flame trap, - Terpasang safety switch

3 dari 4
DRAFT
CHECKLIST PENGECEKAN LAPANGAN

KELENGKAPAN SARANA DAN FASILITAS (3)

Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi
layak dan masih berlaku tersedia di tempat Ya Tidak
penyimpanan produk
*) minimal tersedia DCP 9 kg sejumlah 2 unit
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi
layak dan masih berlaku tersedia di kendaraan
pengangkut produk Ya Tidak
*) minimal tersedia 1 unit APAR di setiap
kendaraan operasional
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi
Ya Tidak
layak dan masih berlaku tersedia di kantor
KELENGKAPAN DOKUMEN PERIZINAN PEMDA
*) disesuaikan dengan ketentuan masing-masing daerah
Nomor Induk Berusaha (NIB) / Tanda Daftar
Perusahaan Ada Tidak
Nomor NIB/TDP : Tanggal dikeluarkan :
Nama perusahaan : Masa berlaku :
Kegiatan Usaha Pokok :
Izin Usaha / SIUP Ada Tidak
Nomor : Tanggal dikeluarkan :
Nama perusahaan : Masa berlaku :
Jenis barang / jasa yang diperdagangkan :
SITU / HO (Izin Undang-Undang Gangguan) Ada Tidak
*)salah satu sesuai ketentuan perizinan dari Pemda
Nomor keputusan : atas nama :
Tanggal dikeluarkan : Peruntukan :
Masa berlaku : Lokasi :
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Ada Tidak
*) mengacu buku pedoman keagenan
Nomor keputusan : atas nama :
Tanggal dikeluarkan : Lokasi :
Peruntukan :
Surat Keterangan Domisili Perusahaan Ada Tidak
Nomor : Dikeluarkan oleh :
atas nama : Lokasi :
Izin Lingkungan atas rekomendasi UKL-UPL/
Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Ada Tidak
(SPPL)
*)salah satu sesuai ketentuan perizinan dari Pemda
Nomor surat : Tanggal dikeluarkan :
Nama perusahaan : Dikeluarkan oleh :
Dokumen lain - lain :
Tanda Daftar Gudang
*) diisi khusus untuk tempat usaha yang perizinannya Ada Tidak
untuk gudang
Nomor : Tanggal :
Nama perusahaan : Alamat gudang :
Penanggung jawab : Masa berlaku :
Catatan :

Tempat dan Waktu Pengecekan :

PT Pertamina Calon Agen

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :

4 dari 4