6.

FORMULIR ISIAN PRAKUALIFIKASI

PENGADAAN JASA SATUAN PENGAMANAN (SATPAM)

DI LINGKUNGAN KANTOR GRAHA SERVICE PROVIDER

TAHUN 2022
 KOP DAN NAMA PENYEDIA
JASA BESERTA ALAMAT
DOMISILI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN JASA SATUAN PENGAMANAN (SATPAM) DI

LINGKUNGAN KANTOR GRAHA SERVICE PROVIDER

TAHUN 2022

Formulir Isian Pra Kualifikasi 1 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 1:Surat Kuasa

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

SURAT KUASA
Nomor : .......................
Tanggal : .......................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)

Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia, yang berkedudukan di Alamat Penyedia

Barang/Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Pemimpin Utama)

dengan ini memberi Kuasa kepada : Nama

: (Nama Pemimpin)

Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia, yang berkedudukan di Alamat Penyedia

Barang/Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Pemimpin Utama)

Selaku Penerima Kuasa

Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Jasa dan diberi kewenangan
menandatangani semua dokumen-dokumen yang diperlukan untuk Pengadaan Jasa Satuan
Pengamanan (Satpam) di Lingkungan Kantor Graha Service Provider, dengan ketentuan
bahwa Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Penerima Kuasa
Pemberi Kuasa

Meterai Rp 10.000,-
tanda tangan & cap Penyedia Jasa tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 1 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 2:Pakta Integritas

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan
(Satpam) di Lingkungan Kantor Graha Service Provider, dengan ini menyatakan bahwa saya
:

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan kewajiban secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;

4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan ketentuan / peraturan yang
berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip pengadaan barang yang efisien, efektif, terbuka dan bersaing,
transparan, adil/tidak diskriminatif, akuntabel, dan kemandirian;

5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya
nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa
Meterai Rp 10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pemimpin Utama
atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 2 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 3.:Data Administrasi

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

DATA ADMINISTRASI

I. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Badan Usaha :

2 Status Badan Usaha : Pusat/Wilayah/Cabang *)
3 Alamat Badan Usaha :
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
4 Alamat Kantor Pusat Badan Usaha :
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Nomor :
Tanggal Masa Berlaku :
6 Surat Ijin Usaha Jasa (SIUP/Usaha Jasa Lainnya)
Nomor :
Klasifikasi Bidang/Sub Bidang :
Tanggal Masa Berlaku :
7 Surat Ijin Operasi / SIO
Nomor :
Tanggal Masa Berlaku :
8 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor :
Kegiatan Usaha :
Tanggal Masa Berlaku :
9 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10 Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak :
(SPPKP)
Keterangan:
a. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel/Lotus/Sejenis)
b. Soft Copy dalam bentuk Flasdisk agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 3 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 3: Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

II. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan

Nomor :
Tanggal :
Pengesahan Menteri Kehakiman (WAJIB)
Nomor :
Tanggal :
2. Perubahannya (Jika Ada)
Nomor :
Tanggal :
Pengesahan Menteri Kehakiman (WAJIB)
Nomor :
Tanggal :
Keterangan:
a. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel/Lotus/Sejenis)
b. Soft Copy dalam bentuk Flasdisk agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 4 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 4 : Data Pengurus Badan
Usaha

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

DATA PENGURUS BADAN USAHA

a. KOMISARIS BADAN USAHA

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA JABATAN
DASAR PENGANGKATAN

b. DIREKSI/PIMPINAN BADAN USAHA

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA JABATAN
DASAR PENGANGKATAN

Keterangan:
a. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel/Lotus/Sejenis)
b. Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 5 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 5.1: Surat Pernyataan Minat

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI
PENGADAAN
Nomor : .............................
Tanggal : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nama Pimpinan Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak untuk dan atas nama : Nama Penyedia Jasa
4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax : Nomor Fax

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui adanya Seleksi Penyedia Barang/Jasa yang
dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan (Satpam) di Lingkungan
Kantor Graha Service Provider, dengan sumber dana dari PT Jasamarga Related Business, maka
dengan ini Saya menyatakan minat untuk mengikuti proses Pengadaan Jasa Satuan
Pengamanan (Satpam) di Lingkungan Kantor Graha Service Provider, sampai dengan selesai.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa
Meterai Rp 10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 6 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 5.2 :Surat Pernyataan Kebenaran

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

Nomor : .............................
Tanggal : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nama Pimpinan Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak untuk dan atas nama : Nama Penyedia Jasa
4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax : Nomor Fax
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang Saya sampaikan dalam Formulir Isian
Kualifikasi untuk Pengadaan Jasa Satuan Pengamanan (Satpam) di Lingkungan Kantor
Graha Service Provider, adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang Saya sampaikan tersebut,
maka (Nama Penyedia Jasa ) dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama (Nama Penyedia
Jasa), bersedia diberi Sanksi berupa:

1. Langsung dinyatakan GUGUR; dan

2. Dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasamarga Related Business sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun; dan
3. Tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasamarga Related Business untuk 2 (dua) tahun
berikutnya; dan
4. Diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kebenaran ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa
Meterai Rp 10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 7 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 5.3 :Surat Pernyataan

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................
Tanggal : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nama Pimpinan Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa

2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak untuk dan atas nama : Nama Penyedia Jasa
4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax : Nomor Fax

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan (Akta Pendirian
Perusahaan, Perubahannya, Surat Kuasa. Disebutkan secara jelas Nomor dan
Tanggalnya); dan
2. Saya tidak pernah dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau tidak sedang sebagai
tersangka/terdakwa; dan
3. (Nama Penyedia Jasa ) dan kegiatan usahanya :
a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasamarga Related Business; dan
b. Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari PT Jasamarga Related Business maupun Instansi/
Lembaga manapun; dan
c. Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa
Meterai Rp 10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 8 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 6:Data Pengalaman Pekerjaan

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

TERMASUK PENGALAMAN PEKERJAAN SUB KONTRAK
Dalam Kurun Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir
Tahun 2016 s/d. Tahun 2020

Nilai Sharing Kontrak Nomor dan Jangka Waktu SPK / Kontrak

Nama Proyek/
No. Nilai Kontrak (Rp) yang Tanggal, bln, thn Pelaksanaan (Ada/Tidak Pemberi Kerja/Tugas
Pekerjaan
bersangkutan (mulai dan akhir) (bulan) Ada)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1
2
3
dst

1. Keterangan:
a. Kolom (1) : Cukup Jelas
b. Kolom (2) : Diisi pengalaman pekerjaan yang telah dilaksanakan pada kurun waktu 5 (Lima) tahun terakhir, baik yang dilaksanakan di
lingkungan PT Jasamarga Related Business, maupun yang diluar PT Jasamarga Related Business
c. Kolom (3) : Cukup Jelas
d. Kolom (4) : Nilai sharing perusahaan yang bersangkutan, untuk pekerjaan/kontrak yang dilaksanakan secara
asosiasi/konsorsium
e. Kolom (5) : Diisi dengan Nomor Kontrak, tanggal, bulan, dan tahun mulai Kontrak Pekerjaan
f. Kolom (6) : Diisi dengan jumlah waktu Pekerjaan, dalam bulan
g. SEMUA KOLOM WAJIB DIISI
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel)
3. Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kalifikasi dalam bentuk Flasdisk

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 9 Dari 11

 Formulir Isian Kualifikasi No. 7:Data Pekerjaan Yang Sedang
Dilaksanakan (On Going)

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

(ON GOING PROJECT)

KONTRAK PROGRESS KERJA

No. Nama Proyek/ Pekerjaan
Mulai Kontrak Nilai Sharing yang Jangka Waktu
Nilai Kontrak (Rp) % Dalam Rupiah
Tgl-Bln-Thn bersangkutan Pelaksanaan (bulan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
dst

1. Keterangan:
a. Kolom (3) : diisi Nomor dan Tanggal Kontrak Awal
b. Kolom (4) : diisi Nilai Kontrak Akhir/Addendum Akhir jika ada
c. Kolom (5) : diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan jika melakukan kerja
Sama Operasi/Kemitraan
d. Kolom (8): di isi dari sisa progress pekerjaan yang sudah berjalan.
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel)
3. Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi dalam
bentuk Flasdisk

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 10 Dari

 Formulir Isian Kualifikasi No. 8:Neraca Keuangan

KOP DAN NAMA PERUSAHAAN PENYEDIA JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI

NERACA KEUANGAN BADAN USAHA

TAHUN 2019 DAN TAHUN 2020

NO URAIAN TAHUN 2019 TAHUN 2020

1 Kas dan Bank

2 Total Hutang

3 Total Ekuitas

4 Total Aktiva Lancar

5 Total Hutang Lancar

6 Laba Usaha

Keterangan :
1. Data Neraca Keuangan tersebut diisi dengan mengacu pada Laporan Keuangan Tahun 2019 (Audited) dan 2020 (Audited)
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Microsoft Excel)
Soft Copy agar diserahkan saat penyampaian Formulir Isian Kualifikasi

Lokasi, Tanggal dan Tahun

Nama Penyedia Jasa

tanda tangan & cap Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama

atau Pemimpin yang diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Pra Kualifikasi 11 Dari