KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Registrasi Perusahaan

dan Izin Usaha Kawasan secara
Elektronik melalui Sistem Indonesia
Batam Online Single Submission
(IBOSS)

Kepada Yth. Kepala Badan Pengusahaan

Batam

Di
Batam

Sehubungan dengan penetapan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2021 Tentang

Penyelenggaraan Kawasan Perdagangan Bebas, bersama ini kami mengajukan permohonan
untuk melakukan registrasi usaha dan penerbitan Izin Usaha Kawasan (IUK) bagi perusahaan
kami dalam Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam. Data-data
perusahaan yang berkaitan dengan dokumen legalitas perusahaan telah kami input ke dalam
aplikasi elektronik IBOSS.

Demikian surat permohonan registrasi perusahaan dan Izin Usaha Kawasan (IUK) ini
kami buat sesuai dengan data- data yang kami miliki.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal…..

(Tanda tangan & cap perusahaan)

Nama & Jabatan

Tembusan :

- Anggota Bidang Pengelolaan Kawasan dan Investasi.

 KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN REGISTRASI PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan
2. Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
4. Nama Pemilik/Penanggung Jawab
5. Alamat Pemilik/Penanggung Jawab
6. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih
Perusahaan Seluruhnya Tidak Termasuk
Tanah dan Bangunan Tempat Usaha
(sesuai Akta Pendirian Perusahaan)
7. KBLI dan Bidang Usaha sesuai dengan Izin
Usaha OSS
8. Alamat Perusahaan
a. Kantor Pusat
b. Kantor Cabang
c. Pabrik
9. Email Perusahaan
10. Nomor Telepon
11. Jumlah Tenaga Kerja
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Batam,

(ttd & cap perusahaan)

Nama (Jabatan)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
No:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

1. Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang kami input dan diupload ke dalam Sistem
Indonesia Batam Online Single Submission (IBOSS) adalah benar dan sesuai dengan
dokumen asli.

2. Setelah dokumen Izin Usaha Kawasan (IUK) BP Batam terbit, saya bersedia untuk
dilakukan pemeriksaaan kelengkapan dokumen, kesesuaian domisili perusahaan sesuai
dokumen yang kami lampirkan, serta kelengkapan lainnya dan menandatangani Berita
Acara Pemeriksaan (BAP).

3. Apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Izin Usaha Kawasan
(IUK) yang telah diterbitkan dibatalkan dan dicabut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tempat, tanggal

Ttd stamp

Materai Rp. 10.000,-

Nama & Jabatan

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Perubahan Izin Usaha

Kawasan

Kepada Yth. Kepala Badan Pengusahaan

Batam

Di
Batam

Sehubungan dengan penetapan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2021 Tentang

Penyelenggaraan Kawasan Perdagangan Bebas, bersama ini kami mengajukan permohonan
untuk melakukan perubahan Izin Usaha Kawasan.

Terdapat perubahan data dari Izin Usaha Kawasan yang sudah diterbitkan sebelumnya
dengan No. <NO. Izin Usaha Kawasan sebelumnya > dimana data yang diubah adalah
<alamat/bidang usaha/NIB/KBLI/dsb.> menjadi <data yang baru>. Data-data perusahaan yang
berkaitan dengan dokumen legalitas perusahaan telah kami input ke dalam aplikasi elektronik
IBOSS.

Demikian Surat Permohonan perubahan Izin Usaha Kawasan ini dibuat sesuai dengan
data- data yang kami miliki.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tempat, tanggal…..

(Tanda tangan & cap perusahaan)

Nama & Jabatan

Tembusan :

- Anggota Bidang Pengelolaan Kawasan dan Investasi.

 KOP SURAT PERUSAHAAN

DAFTAR ISIAN PERUSAHAAN

12. Nama Perusahaan

13. Nomor Induk Berusaha (NIB)
14. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
15. Nama Pemilik/Penanggung Jawab
16. Alamat Pemilik/Penanggung Jawab
17. Nilai Modal dan Kekayaan Bersih
Perusahaan Seluruhnya Tidak Termasuk
Tanah dan Bangunan Tempat Usaha
(sesuai Akta Pendirian Perusahaan)
18. KBLI dan Bidang Usaha sesuai dengan Izin
Usaha OSS
19. Alamat Perusahaan
a. Kantor Pusat
b. Kantor Cabang
c. Pabrik
20. Email Perusahaan
21. Nomor Telepon
22. Jumlah Tenaga Kerja
a. Laki-Laki
b. Perempuan

Batam,

(ttd & cap perusahaan)

Nama (Jabatan)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

No. ............................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

1. Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang kami input ke dalam Sistem Indonesia
Batam Online Single Submission (IBOSS) adalah benar.

2. Dengan diterbitkannya Izin Usaha Kawasan terbaru maka kami menyatakan bahwa Izin
Usaha Kawasan sebelumnya No. ……………….. tidak akan digunakan untuk kegiatan
kepabeanan di KPBPB Batam.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku dan Izin Usaha Kawasan yang telah diterbitkan dibatalkan dan dicabut.

Tempat, tanggal

(cap perusahaan)

Tanda tangan diatas

Materai Rp. 10.000,-
Nama & Jabatan