FORMULIR PENDAFTARAN REKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________
Bertindak untuk dan atas nama : _________________________
Jabatan : _________________________
Alamat : _________________________
Telepon : _________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak/pengadaan barang

berdasarkan surat akta ____________________________________________ (sesuai akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa: sebutkan secara jelas nomor akta
pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya);

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya;

4. Menjunjung tinggi nilai-nilai Etika Bisnis terhadap kebijakan PT. Katsushiro Indonesia dan
senantiasa menekankan kepatuhan terhadap nilai / norma bisnis untuk mencapai tingkat kinerja
yang profesional dengan penuh tanggung jawab serta menciptakan lingkungan bisnis yang
harmonis, adil, dan sehat.

5. Seluruh informasi dan dokumen yang diberikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan

6. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1 Nama Perusahan ( PT, CV,

Koperasi , Asuransi )
2 Status Kantor Pusat

3 Alamat Lengkap

Kode Pos
Nomor Telepon
Nomor Fax
Contact Person
Nomor Handphone (GSM)
Alamat email 1
Alamat email 2
Surat Keterangan Domisili Nomor Surat
(SKDP)
Masa Berlaku

4 Status Kantor Cabang (mohon diisi bila ada)

Alamat Lengkap

Kode Pos
No. Telepon
No. Fax
Contact Person
Nomor Handphone (GSM)
Alamat email 1
Alamat email 2
Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) Nomor Surat
Masa Barlaku

2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. No. SK Menteri Kehakiman
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Surat Keputusan Menteri Nomor
Hukum & HAM berdasarkan
UU no. 40 tahun 2007 Tanggal
tentang Perseroan Terbatas Ditetapkan
 3 Akta Perubahaan Nama
Perusahaan
a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

d. No. SK Menteri Kehakiman

3. Izin Usaha

1 Jenis Izin Usaha SIUP / SIUJK / SIUPAL / Surat Izin Usaha dari BKPM )*
Nomor
Tanggal Masa Berlaku s/d
Instansi Pemberi Izin Usaha
2 Jenis Izin Usaha Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Nomor
Tanggal Masa Berlaku s/d
Instansi Pemberi Izin Usaha
*coret yang tidak perlu

4. Susunan Pengurus Sesuai Dengan Akta Terakhir

a. Komisaris (untuk PT)

No. KTP/KITAS (lampirkan Jabatan Dalam
No. Nama
copy yg masih berlaku) Perusahaan
1
2
3
4
5

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. KTP/KITAS
Jabatan Dalam
No. Nama (lampirkan copy yg Alamat Email
Perusahaan
masih berlaku)
1
2
3
4
5
B. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (bagi PT) atau Daftar Susunan Persero (bagi CV)

No. KTP/KITAS
Warga Negara Indonesia/
No Nama (lampirkan copy yg Prosentase
Asing
masih berlaku)
1
2
3
4
5

2. Informasi Rekening Bank

Nomor Mata Alamat Lengkap
Pemegang Rekening Rekening Uang Nama Bank Bank
1.
2.
3.
4.
Segala perubahan atas data informasi rekening bank harus dinyatakan dalam surat pernyataan diatas
materai yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ________________20___
PT / CV _____________________

meterai Rp.6000,- (harus ditanda tangani, cap

perusahaan dan diberi tanggal)

(Nama Jelas )
(Jabatan)
FINANCE & ACCOUNTING DEPARTEMEN

DAFTAR LAMPIRAN PENDAFTARAN REKANAN

Nama Perusahaan :

Persyaratan menjadi rekanan PT. Katsushiro Indonesia adalah mengisi Formulir Pendaftaran Rekanan yang tersedia, menyerahkan
fotocopy persyaratan administrasi umum dibawah ini dan dapat menunjukkan dokumen asli pada saat mengajukan permohonan:

No. Subjek Terlampir Checked by

A Akte Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan terakhir, Surat Persetujuan dari Departemen
Kehakiman dan HAM sesuai Undang-undang nomor 40 Tahun 2007 (khusus Perseroan Terbatas)
atau pengesahan Anggaran Dasar Koperasi oleh Dirjen Bina Lembaga Koperasi (bagi koperasi).

B Surat Izin Usaha yang sesuai dengan Kegiatan Usaha dan dikeluarkan oleh Instansi
yang berwenang (SIUP/SIUJK/SIUPAL dan Tanda Daftar Perusahaan)

C Surat Domisili: Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP).

D Kartu Tanda Penduduk (WNI) atau KITAS (WNA) dari Komisaris/Direksi/

Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

E Kartu NPWP dan Bukti Pembayaran Pajak Perusahaan tahun terakhir (PPh Badan)

F Nomor seri Faktur Pajak (E-nofa) dari KPP dimana tempat wajib pajak terdaftar

Approval: Checked 2: Checked 1: Prepared By :

Fin & Acc Purchasing

Name: Name: Name: