FORMULIR ISIAN MEMPEROLEH

ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM

(BKPM)

Nomor :
Tanggal : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Angka Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Importir Umum (API-U) Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama / Bentuk Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
3. No. Telpon :
4. No. Faksimil :
5. No. Akta Notaris / Perubahan :
6. No. Izin usaha di bidang
perdagangan atau izin usaha lain
yang sejenis yang diterbitkan oleh
BKPM :
7. No. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) :
8. No. Pendaftaran Penanaman Modal
/ Izin Prinsip :
9. NPWP Perusahaan :
10. No. NPWP Pengurus / Direksi
Perusahaan :
11. No. Surat Ket. Domisili Kantor
Pusat :

B. IDENTITAS PENNGURUS DIREKSI PERUSAHAAN

1. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
3. Nama :
Alamat Rumah :
 Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
4. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :

C LAMPIRAN PERSYARATAN
.
1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data
dan keabsahan data;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP), jika WNI;
3. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, jika WNA;
4. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:
a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK
Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;
2) Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;
3) Pengadilan Negeri, jika CV;
b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan;
c. NPWP Badan Hukum;
5. Jika dikuasakan:
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;
b. KTP orang yang diberi kuasa;
6. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
[Fotokopi]
7. Izin Usaha Industri (IUI), jika API Produsen [Fotokopi]
8. Bukti kepemilikan tanah (jenis bukti kepemilikan tanah yang bisa diterima di
PTSP adalah Sertifikat Hak Milik, Sertifikat Hak Guna Bangunan, Sertifikat
Hak Pakai, Sertifikat Hak Pengelolaan) [Fotokopi]
9. Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing [Fotokopi]
10. Angka Pengenal Importir (API) terdahulu, jika perpanjangan
11. Referensi dari Bank Devisa, jika memohon untuk Angka Pengenal Importir
Umum (API-U) ditujukan kepada Ka. BPTSP
12. Pasfoto berwarna penanggung jawab perusahaan atau direksi ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar
13. Foto perusahaan berwarna (tampak plang, tempak depan, dan tampak
dalam)
14. Jika tanah atau bangunan disewa:
a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
b. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah
atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau
 bangunannya digunakan
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri
pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata
tidak benar.

Jakarta, ........................
Pimpinan Perusahaan

Materai Rp. 6000;

.....................................

*
) Coret yang tidak perlu
*
) Nomor IMTA hanya diperuntukkan bagi penanggung jawab yang berstatus WNA
 FORMULIR ISIAN MEMPEROLEH
ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(BKPM)

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
di
Nomor : Jakarta
Tanggal :
Perihal : Permohonan Angka
Pengenal Importir
Produsen (API-P)

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama / Bentuk Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
3. No. Telpon :
4. No. Faksimil :
5. No. Akta Notaris / Perubahan :
6. No. Izin usaha di bidang
perdagangan atau izin usaha lain
yang sejenis yang diterbitkan oleh
BKPM :
7. No. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) :
8. No. Pendaftaran Penanaman Modal
/ Izin Prinsip :
9. NPWP Perusahaan :
10. No. NPWP Pengurus / Direksi
Perusahaan :
11. No. Surat Ket. Domisili Kantor
Pusat :

B. IDENTITAS PENNGURUS DIREKSI PERUSAHAAN

1. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
 No. IMTA /KITAS :
NPWP :
3. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
4. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :

C LAMPIRAN PERSYARATAN
.
a. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan dan perubahannya;
b. Fotokopi izin usaha dibidang industri atau izin usaha lain yang sejenis
yang diterbitkan oleh BKPM*);
c. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Fotokopi Pendaftaran Penanaman Modal atau Izin Prinsip;
e. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan sesuai
dengan domisilinya;
f. Fotokopi Nomor Wajib Pajak (NPWP) Pengurus/Direksi Perusahaan;
g. Fotokopi surat keterangan domisili atau sewa/kontrak dari pemilik
gedung;
h. Fotokopi IMTA / KITAS;
i. Fotokopi KTP / Paspor pengurus / direksi;
j. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing-
masing pengurus / direksi 2 (dua) lembar ukuran 3x4 cm.

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri
pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata
tidak benar.

Jakarta, ........................
Pimpinan Perusahaan

Materai Rp. 6000;

.....................................

) Coret yang tidak perlu

*

) Nomor IMTA hanya diperuntukkan bagi penanggung jawab yang berstatus WNA
*
 FORMULIR ISIAN MEMPEROLEH
ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(untuk badan usaha atau kontraktor di bidang energi, minyak dan gas bumi, mineral serta
pengelolaan sumber daya alam lainnya)

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
di
Nomor : Jakarta
Tanggal :
Perihal : Permohonan Angka
Pengenal Importir
Produsen (API-P)

A. IDENTITAS
1. Nama :
2. Alamat Kantor / Lokasi :
3. No. Telpon :
4. No. Faksimil :
5. NPWP :
6. No. Kontrak Kerjasama :
7. Jenis Kegiatan :

B. IDENTITAS PENNGURUS DIREKSI PERUSAHAAN

1. Nama :
Alamat Domisili :
Jabatan :
No. Identitas :
NPWP :
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. Identitas :
NPWP :
3. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. Identitas :
NPWP :
4. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. Identitas :
 NPWP

C LAMPIRAN PERSYARATAN :
.
a. Salinan Kontrak Kerjasama dengan pemerintah / Badan Pelaksana;
b. Asli rekomendasi dari Pemerintah atau Badann Pelaksana;
c. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
d. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing-masing
Penanggungjawab / pengurus, 2 (dua) lembar ukuran 3x4 cm; dan
e. Fotokopi bukti identitas / paspor masing-masing penanggung jawab.

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri
pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata
tidak benar.

Jakarta, ........................
Pimpinan Perusahaan

Materai Rp. 6000;

.....................................

) Coret yang tidak perlu

*

) Nomor IMTA hanya diperuntukkan bagi penanggung jawab yang berstatus WNA
*
 FORMULIR ISIAN MEMPEROLEH
ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM
(DINAS PROVINSI)

Nomor :
Tanggal : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Angka Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pengenal Importir Umum Provinsi DKI Jakarta
(API-U) di
Jakarta

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama / Bentuk Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
3. No. Telpon :
4. No. Faksimil :
5. No. Akta Notaris / Perubahan :
6. No. Izin usaha di bidang
perdagangan atau izin usaha lain
yang sejenis yang diterbitkan oleh
BKPM :
7. No. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) :
8. No. Pendaftaran Penanaman Modal
/ Izin Prinsip :
9. NPWP Perusahaan :
10. No. NPWP Pengurus / Direksi
Perusahaan :
11. No. Surat Ket. Domisili Kantor
Pusat :

B. IDENTITAS PENNGURUS DIREKSI PERUSAHAAN

1. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
3. Nama :
Alamat Rumah :
 Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :
4. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
No. IMTA /KITAS :
NPWP :

C LAMPIRAN PERSYARATAN
.
1. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan dan perubahannya;
2. Fotokopi surat keterangan domisili atau sewa / kontrak dari pemilik
gedung;
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan sesuai
dengan domisilinya;
4. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
5. Fotokopi Pendaftaran Penanaman Modal atau Izin Prinsip;
6. Fotokopi izin usaha dalam bidang perdagangan atau izin usaha lain
yang sejenis yang diterbitkan oleh BKPM;
7. Referensi bank devisa;
8. Fotokopi Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) / Karti Izin
Terbatas (KITAS);
9. Fotokopi KTP / Paspor pengurus / direksi;
10. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing-
masing pengurus / direksi 2 (dua) lembar ukuran 3x4 cm.

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri
pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata
tidak benar.

Jakarta, ........................
Pimpinan Perusahaan

Materai Rp. 6000;

.....................................

) Coret yang tidak perlu

*

) Nomor IMTA hanya diperuntukkan bagi penanggung jawab yang berstatus WNA
*
 FORMULIR ISIAN MEMPEROLEH
ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN
(DINAS PROVINSI)

Nomor :
Tanggal : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Angka Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pengenal Importir Provinsi DKI Jakarta
Produsen (Dinas Provinsi) di
Jakarta

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama / Bentuk Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
3. No. Telpon :
4. No. Faksimil :
5. No. Akta Notaris / Perubahan :
6. No. Izin usaha di bidang
perdagangan atau izin usaha lain
yang sejenis yang diterbitkan oleh
BKPM :
7. No. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) :
8. NPWP Perusahaan :
9. No. NPWP Pengurus / Direksi
Perusahaan :
10. No. Surat Ket. Domisili Kantor
Pusat :

B. IDENTITAS PENNGURUS DIREKSI PERUSAHAAN

1. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP
3. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP
 4. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP

C LAMPIRAN PERSYARATAN
.
a. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan dan perubahannya;
b. Fotokopi Izin usaha di bidang industri atau izin usaha lain yang sejenis
yang diterbitkan oleh instansi/dinas teknis berwenang *);
c. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan atau
perseorangan dan penanggung jawab perusahaan;
e. Fotokopi surat keterangan domisili atau sewa/kontrak dari pemilik gedung;
f. Fotokopi KTP / Paspor pengurus / direksi;
g. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing-masing
pengurus / direksi 2 (dua) lembar ukuran 3x4 cm.

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri
pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata
tidak benar.

Jakarta, ........................
Pimpinan Perusahaan

Materai Rp. 6000;

.....................................

) Coret yang tidak perlu

*

) Nomor IMTA hanya diperuntukkan bagi penanggung jawab yang berstatus WNA
*
 FORMULIR ISIAN PERUBAHAN
ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM DAN ANGKA IMPORTIR PRODUSEN *)

Nomor :
Tanggal : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Perubahan Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Angka Pengenal Importir Provinsi DKI Jakarta
Umum (API-U) dan API-P di
Jakarta

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama / Bentuk Perusahaan :
2. Alamat Kantor Pusat Perusahaan :
3. No. Telpon :
4. No. Faksimil :
5. No. Akta Notaris / Perubahan :
6. No. Izin usaha di bidang
perdagangan atau izin usaha lain
yang sejenis yang diterbitkan oleh
BKPM :
7. No. Tanda Daftar Perusahaan
(TDP) :
8. NPWP Perusahaan :
9. No. NPWP Pengurus / Direksi
Perusahaan :
10. No. Surat Ket. Domisili Kantor
Pusat :

B. IDENTITAS PENNGURUS DIREKSI PERUSAHAAN

1. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP
3. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP
 4. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan :
No. KTP / Paspor :
NPWP

C LAMPIRAN PERSYARATAN
.
a. Fotokopi akta notaris pendirian perusahaan dan perubahannya;
b. Fotokopi Izin usaha di bidang industri atau izin usaha lain yang sejenis
yang diterbitkan oleh instansi/dinas teknis berwenang *);
c. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan atau
perseorangan dan penanggung jawab perusahaan;
e. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pengurus / Direksi
Perusahaan;
f. Fotokopi surat keterangan domisili atau sewa/kontrak dari pemilik gedung;
g. Fotokopi KTP / Paspor pengurus / direksi;
h. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah masing-masing
pengurus / direksi 2 (dua) lembar ukuran 3x4 cm.
i. Asli API-U / API-P yang lama.

Yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menerima segala sanksi hukum terhadap diri
pribadi maupun terhadap perusahaannya, jika keterangan-keterangan di atas ternyata
tidak benar.

Jakarta, ........................
Pimpinan Perusahaan

Materai Rp. 6000;

.....................................

) Coret yang tidak perlu

*
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : .........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : .........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ………………………… ini

adalah Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................

Pemohon,

materai
6000

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan