Nomor : Kepada

Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Persetujuan Pemenuhan dan Pelayanan Terpadu Satu
Komitmen Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) Pintu Kabupaten Mojokerto
Badan Usaha Di –
MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 08/PRT/M/2019 tentang Pedoman Pelayanan Perizinan Usaha Jasa Konstruksi Nasional, bersama ini
kami sampaikan kelengkapan persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) sebagai pemenuhan komitmen
dengan data – data sebagai berikut :
1. Jenis Izin
a. Jasa Konsultasi Konstruksi
b. Pekerjaan Konstruksi
c. Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi

2. Pemohon
- Nama Pemohon :
- Alamat :

- Nomor hp/tlp :
- Email :

3. Kantor/ Perusahaan
- Nomor Induk Berusaha (NIB) :
- Nama Badan Usaha :
- Alamat :
- Desa/Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Nomor hp/tlp :
- Nomor Fax :
- Email :
- Nomor Sertifikat Badan Usaha :

4. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri / milik pihak lain

- Nama pemilik sarana :
- Alamat :

Untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut :

Nama Paket Pekerjaan yang
pernah dilaksanakan (Bila belum Nilai Paket
No Sub Klasifikasi Usaha Tahun
Klasifikasi punya-tulis belum punya, Pekerjaan
Yang diinginkan Pelaksanaan
manfaatkan nilai paket tertinggi)
– 10 tahun lalu
Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut :
a. IUJK Baru
1) Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-
2) Nomor Induk Berusaha (NIB);
3) Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS;
4) Izin Lokasi;
5) Fotocopy IMB Lokasi Usaha;
6) Fotocopy Akte Pendirian BUJK beserta perubahannya (sudah didaftarkan ke Pengadilan);
7) Daftar pengurus BUJK sesuai dengan nama pengurus yang tercantum dalam Akte Badan Usaha;
8) Daftar pemilik modal BUJK;
9) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Utama BUJK;
10) Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Utama BUJK;
11) Fotocopy Daftar pengalaman kerja Penanggung Jawab Utama BUJK dibidangnya minimal 1 (satu)
tahun;
12) Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
13) Fotocopy NPWP;
14) Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga;
15) Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atauSertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab
Teknik Badan Usaha (PJTBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga, khusus untuk Badan Usaha
berbentuk Perseroan Terbatas (PT) wajib mempunyai 2 (dua) orang PJTBU;
16) Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat
pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan
Usaha (PJU-BU);
17) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK;
18) Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK;
19) Daftar pengalaman Penanggung Jawab Teknik BUJK;
20) Pas Photo PenanggungJawabTeknik BUJK berwarna 3 x 2 sebanyak3 lembar;
21) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non Teknik;
22) Fotocopy Ijazah Tenaga Non Teknik;
23) Pas Photo Tenaga Non Teknikberwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
24) Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat Papan Nama BUJK), gambar denah kantor
dan gambar situasi kantor;
25) Daftar peralatan BUJK;
26) Daftar perlengkapan BUJK;
27) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
28) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
b. Perpanjangan IUJK
1) Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-
2) Nomor Induk Berusaha (NIB);
3) Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) dari OSS;
4) Izin Lokasi;
5) Fotocopy IMB Lokasi Usaha;
6) Foto copy SPP PBB Tahun Terakhir;
7) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab BUJK;
8) Fotocopy Daftar pengalaman BUJK;
9) Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
10) Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh lembaga;
11) Fotocopy Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggungjawab
Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh lem
12) baga, khusus untuk Badan Usaha berbentuk Perseroan Terbatas (PT) wajib mempunyai 2 (dua)
orang PJTBU;;
13) Fotocopy Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat
pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan
Usaha (PJU-BU);
14) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK;
15) Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK
16) Daftar pengalaman Penanggung Jawab Teknik BUJK;
17) Pas Photo Penanggung Jawab Teknik BUJK berwarna 3 x 2 sebanyak 3 lembar;
18) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non Teknik;
19) Pas Photo Tenaga Non Teknik berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
20) Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat Papan Nama BUJK), gambar denah kantor
dan gambar situasi kantor;
21) Daftar peralatan BUJK;
 22) Daftar perlengkapan BUJK;
23) Fotocopy bukti pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas kontrak) satu tahun terakhir;
24) Surat asli IUJK lama; dan
25) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
26) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
c. Perubahan Data IUJK
1) Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-
2) Nomor Induk Berusaha (NIB);
3) Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif dan yang lama dari OSS;
4) Izin Lokasi;
5) Fotocopy IMB Lokasi Usaha;
6) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggungjawab BUJK;
7) Fotocopy Akta perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama dan
direksi/pengurus;
8) Surat keterangan Domisili BUJK untuk perubahan alamat BUJK;
9) Fotocopy Akta perubahan untuk perubahan nama BUJK;
10) Fotocopy Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha;
11) Surat asli IUJK lama;
12) Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab BUJK;
13) Fotocopy Daftar pengalaman;
14) Pas Photo Penanggung Jawab Utama BUJK berwarna 4 x 6 sebanyak 3 lembar;
15) Fotocopy NPWP;
16) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Teknik BUJK Tugas Penuh;
17) Fotocopy Ijazah Penanggung Jawab Teknik BUJK;
18) Surat pernyataan Tenaga Teknik bertugas penuh mengetahui Penanggung Jawab Utama BUJK;
19) Daftar pengalaman Tenaga Teknik;
20) Pas Photo Penanggung Jawab Teknik BUJK berwarna 3 x 2 sebanyak 3 lembar;
21) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Non Teknik;
22) Fotocopy Ijazah Tenaga Non Teknik;
23) Pas Photo Tenaga Non Teknik berwarna 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
24) Foto kantor (minimal tampak depan dan harus terlihat Papan Nama BUJK), gambar denah kantor
dan gambar situasi kantor;
25) Daftar peralatan BUJK;
26) Daftar perlengkapan BUJK;
27) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
28) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
d. Penutupan IUJK
1) Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;
2) Nomor Induk Berusaha (NIB);
3) Izin Usaha (Izin Usaha Jasa Konstruksi) belum efektif dan yang lama;
4) Izin Lokasi
5) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab BUJK;
6) IUJK yang asli;
7) Surat pajak nihil;
8) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
9) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang dikirim
melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
e. Pergantian IUJK
1) Penggantian karena hilang :
a) Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;;
b) fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab BUJK;
c) Surat keterangan kehilangan dari kepolisian;
d) Bukti pengumuman kehilangan melalui media massa nasional;
e) Fotocopy IUJK bila ada; dan
f) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
g) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang
dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.
2) Penggantian Karena rusak;
a) Mengisi formulir permohonan dan bermaterai Rp. 6.000,-;;
b) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab BUJK;
c) Surat asli IUJK yang rusak; dan
d) Surat kuasa bermaterai cukup bagi yang permohonannya diwakilkan.
 e) Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format PDF yang
dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Mojokerto, ………………………………………….
Pemohon
PT/CV. ………………………………………………..

Materai 6000
Stempel BUJK

(……………………………………………………)
(*) coret yang tidaksesuai