Formulir Sbu (Kbli) GAPENSI

ASOSIASI KONTRAKTOR KETENAGALISTRIKAN INDONESIA
(AKLINDO)
NOMOR SERI FORMULIR
NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN
REGISTRASI SBU JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
SUB KUALIFIKASI :
UMUM
SPESIALIS
PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA :

ASOSIASI
:
PROPINSI
:
PT. BIMA NUSANTARA PER

GAPENSI
PAPUA
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi
LAMPIRAN 8
TOR KETENAGALISTRIKAN INDONESIA

(AKLINDO)
MULIR PERMOHONAN
U JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
SI KEMAMPUAN KOMPETENSI
ENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
GKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
PT. BIMA NUSANTARA PERMAI
Caver-Lamp-8
LAMPIRAN 8 - 1
GABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI NASIONAL INDONESIA

(GAPENSI)
NAMA ASOSIASI
NOMOR SERI FORMULIR
GAPENSI
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI
1 Nama Badan Usaha
2 Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll )
PT
3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta
4 Propinsi tempat didirikan
5 Alamat Badan Usaha
.
.
.
Kode area
Nomor telepon
6 Nomor Telepon Badan Usaha
7 Nomor Fax.Badan Usaha

8 E-mail Badan Usaha
: .
: .
9 Situs Badan Usaha
: .
10 Nomor Hand Phone yang dapat

dihubungi
.
.
11 NPWP
12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain
1 : .
2 : .
3 : .
4 : .
DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha
Kode propinsi
No. Registrasi BU
Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi
..
LAMPIRAN 8 - 1
NA KONSTRUKSI NASIONAL INDONESIA

(GAPENSI)
Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi
LAMPIRAN 8 - 2
Nomor
Lampiran
:
:
Jayapura,
Kepada Yth.
Direktur Eksekutif LPJKP Provinsi Papua
di
Jayapura
Perihal
Permohonan Registrasi Badan Usaha
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai
Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Klasifikasi
Sub Klasifikasi
No Kode
Sub Kualifikasi
Keterangan
Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam peraturan LPJK Nasiona
..
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, *)
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha
Drs. M.A. Hamid
Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam peraturan LPJK Nasional
LAMPIRAN 8 - 3
KOP SURAT BADAN USAHA
Nomor
Lampiran
:
:
Jayapura,
Kepada Yth.
Direktur Eksekutif LPJKP Provinsi Papua
di
Jayapura
Perihal
Permohonan Registrasi Badan Usaha
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha
(SBU) sesuai Usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :
NO
Klasifikasi
YANG SUDAH DIMILIKI

Sub Klasifikasi No Kode
Sub Kualifikasi
Klasifikasi
PERMOHONAN KONV
Sub Klasifikasi No Kode
1
2
3
4
5
6
7
8
Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam peraturan LPJK Nasional
..
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, *)
Badan Usaha
Drs. M.A. Hamid
Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Bada
PERMOHONAN KONVERSI
Sub Kualifikasi
Keterangan
LAMPIRAN 8 - 4
KOP SURAT BADAN USAHA

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pimpinan
Alamat Pimpinan
Jabatan
: Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
Telp.
Nama Ibu Kandung
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.
2.
kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta
peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3.
apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau
dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha.
4.
bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami
akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5
Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum ,Sepenuhnya
menjadi tanggung jawab Kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Jayapura,
Badan Usaha
Materai sesuai
ketentuan dan cap
badan usaha
Drs. M.A. Hamid
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
I . DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran
LPJK
No. seri : .
ASOSIASI
Diisi oleh pet
GAPENSI
Diisi oleh pet
A UMUM
1 Nama Badan Usaha
Bentuk Badan U
2 Alamat Badan Usaha

Kode pos
3 Kabupaten / Kota
4 Propinsi
5 Nomor Telepon ,
Fax
B LANDASAN HUKUM
No.Akte
a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)
c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)
d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)
e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang
Nomor
a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)
3 NPWP *)
4 Keanggotaan Asosiasi *)
5 Izin bagi Penanaman Modal *)
Nama Asosiasi
1 .
2 .
3 .
Nomor Izin tetap
Tgl Pengeluaran izin
6 Masa laku SBU berakhir
Tgl ..bulan
. Tahun
NO Registrasi SBU
Lampirkan rekaman SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung
**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat meminta
menyampaikan akta cabang
MOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

ELAKSANA KONSTRUKSI
LAMPIRAN 8 - 5
Diisi oleh petugas LPJK

Diisi oleh petugas Asosiasi
Bentuk Badan Usaha :
PT
Kode pos
Fax
Kota
Nomor
Tanggal
Tanggal
Nomor Anggota
.
.
.
.
NO Registrasi SBU
gunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan turunannya dengan
LAMPIRAN 8 - 6
DATA PENGURUS
1
A. Komisaris
No
NAMA
ALAMAT
NOMOR NPWP
1
2
3
4
5
B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab
No
1
2
3
4
NAMA **)
ALAMAT
NOMOR NPWP
*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
NOMOR KTP
NOMOR KTP
LAMPIRAN 8- 7
2
C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)
No
1.
Klasifikasi
NAMA **)
ALAMAT
NPWP
ALAMAT
NPWP
D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJK)

No
Klasifikasi
NAMA **)
Arsitektural
Sipil
Mekanikal
Elektrikal
Tata Lingkungan
E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik
No
1
2
3
4
5
6
NAMA **)
ALAMAT
NRKA/NRKT*)
KUALIFIKASI PEKERJAAN
7
8
9
10
3
Data Sumber Daya Manusia
1 Pendidikan
S2 -tek
S1-tek
2 Jumlah
*) Lampirkan fotocopy KTP
**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang
D3-tek
STM
S1 non tek D3 non tek
SLTA
Lain-lain
LAMPIRAN 8- 7
NRKA /NRKT *
NRKA /NRKT *
KUALIFIKASI PEKERJAAN
LAMPIRAN 8 - 8
SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
:
Jabatan dalam Badan Usaha
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan
benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU pada Badan Usaha :
Nama
Alamat
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta..20
Yang menyatakan,
Materai sesuai
ketentuan dan
cap badan usaha
(
Tanda Tangan dan Nama Jelas
*
*
DiisiolehDireksi/PenanggungJawabBadanUsaha/PenanggungJawabTeknis/PenanggungJawabBidang
danTenagaTeknik
KhususuntukPenanggungJawabTeknikdanBidangwajibdiketahuiolehDirekturUtama/PenanggungJawab
BadanUsaha
LAMPIRAN 8 - 8
SURAT PERNYATAAN
Nama
Alamat
:
benar bekerja penuh waktu sebagai PJT pada Badan Usaha :
Nama
Alamat
Jakarta..20
Yang menyatakan,
Materai sesuai
ketentuan dan
cap badan usaha
(
*
*
danTenagaTeknik
BadanUsaha
LAMPIRAN 8 - 8
SURAT PERNYATAAN
Nama
Alamat
:
benar bekerja penuh waktu sebagai PJB pada Badan Usaha :
Nama
Alamat
Jakarta..20
Yang menyatakan,
Materai sesuai
ketentuan dan
cap badan usaha
(
*
*
danTenagaTeknik
BadanUsaha
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham
No.
Nama Pemilik saham
Alamat
Saham
dan No KTP *
1
Presen
Jumlah lbr
Nilai Rp
Total Rp
tasi (%)
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri
2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir
3 Omzet Badan Usaha selama 5 ( lima ) tahun terakhir
Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100%
LAMPIRAN 8 - 9
Modal ( Rp )
Presen
Dasar
Disetor
tasi (%)
10
F1/PL/B01 - a
F1/PL/B01 - b
Lamp-8-lb9-16-sheet-keuangan1
100%
Untuk Gred 6 dan Gred 7
LAMPIRAN 8- 10
NERACA BADAN USAHA

Per 31 DESEMBER Tahun "N" dan Tahun "N-1"
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
PASIVA
NO.
I.
TAHUN "N"
AKTIVA LANCAR
TAHUN "N-1"
NO.
Rp ..........
Rp ..........
1 Kas dan Bank
Rp ..........
Rp ..........
1 Utang Usaha
Rp ..........
2 Piutang Usaha
Rp ..........
Rp ..........
2 Utang Bank (Jangka Pendek)
Rp ..........
3 Persediaan
Rp ..........
Rp ..........
3 Uang Muka Proyek
Rp ..........
4 Piutang Pajak
Rp ..........
Rp ..........
4 Utang pajak
Rp ..........
5 Biaya dibayar dimuka
Rp ..........
Rp ..........
5 Biaya Yang Masih Harus Dibayar
Rp ..........
6 Pekerjaan Dalam Proses
Rp ..........
6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo
Rp ..........
7 Utang Lainnya
Rp ..........
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)
I.
TAHUN "N"
Rp ..........
0
KEWAJIBAN LANCAR
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)

II.
II.
AKTIVA TETAP
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
Rp ..........
Rp ..........
1 Utang Bank (Jangka Panjang)
Rp ..........
1 Peralatan Proyek
Rp ..........
Rp ..........
2 Utang Lannya
Rp ..........
2 Inventaris
Rp ..........
Rp ..........
3 Peralatan Lainnya
Rp ..........
Rp ..........
4 Komulasi Penyusutan
Rp ..........
TOTAL AKTIVA TETAP (b)

III.
Aktiva lainnya
(c)
TOTAL AKTIVA
III
Rp ..........
0
Rp ..........
MODAL
1 Modal Disetor
Rp ..........
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap
Rp ..........
3 Laba Ditahan
Rp ..........
Rp ..........
0
TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL
Rp ..........
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
................., tanggal ...............

Direktur Utama/Penanggung
Meterai
sesuai ketentuan
dan Cap
Badan Usaha
Jawab Badan Usaha
Lamp-8-lb9-16-sheet-ke
LAMPIRAN 8- 10
TAHUN "N-1"
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
0
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
untuk Gred 5
LAMPIRAN 8- 10
NERACA BADAN USAHA (TYPE I)
Per 31 DESEMBER Tahun "N" dan Tahun "N-1"
AKTIVA
PASIVA
NO.
I.
II.
III.
TAHUN "N"
AKTIVA LANCAR
1 Kas dan Bank
2 Piutang Usaha
3 Persediaan
4 Piutang Pajak
5 Biaya dibayar dimuka
AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek
2 Inventaris
3 Peralatan Lainnya
Aktiva lainnya
(c)
TOTAL AKTIVA
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
TAHUN "N-1"
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..........
..........
..........
..........
..........
I.
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..........
..........
..........
..........
..........
0
Rp ..........
NO.
II.
III
0
TAHUN "N"
KEWAJIBAN LANCAR
1 Utang Usaha
3 Uang Muka
4 Utang pajak
6 Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo
7 Utang Lainnya
MODAL
1 Modal Disetor
3 Laba Ditahan
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
TAHUN "N-1"
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
0
Meterai
sesuai ketentuan
dan Cap
Badan Usaha
................., tanggal ...............

PT.
PT/CV.
BIMA NUSANTARA PERMAI
Jawab Badan Usaha
LAMPIRAN 8 - 10
Untuk Gred 5 - Badan Usaha baru

NERACA BADAN USAHA (TYPE II)
Per 31 DESEMBER Tahun "N"
AKTIVA
NO.
I.
II.
III.
PASIVA
AKTIVA LANCAR
1 Kas dan Bank
2 Piutang+B17 Usaha
3 Persediaan
4 Piutang Pajak
5 Piutang dibayar dimuka
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek
2 Inventaris
3 Peralatan Lainnya
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Aktiva lainnya
(c)
TOTAL AKTIVA
TAHUN "N"
..........
..........
..........
..........
..........
..........
..........
NO.
I.
TAHUN "N"
KEWAJIBAN LANCAR
1 Utang Usaha
3 Uang Muka
5 Utang Lainnya
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..........
..........
..........
..........
..........
0
..........
..........
..........
..........
..........
II.
III
0
MODAL
1 Modal Disetor
3 Laba Ditahan
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
0
Rp ..........
Meterai
sesuai ketentuan
dan Cap
Badan Usaha
................., tanggal ...............

PT/CV.
Jawab Badan Usaha
Untuk Gred 2, Gred 3 dan Gred 4

NERACA BADAN USAHA
Per 31 DESEMBER Tahun "N"
AKTIVA
NO.
I. AKTIVA LANCAR
1 Kas dan Bank
2 Piutang Usaha
3 Persediaan
4 Piutang Pajak
5 Piutang Lainnya
TAHUN "N"
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
0
II. AKTIVA TETAP

1 Peralatan Proyek
2 Inventaris
3 Peralatan Lainnya
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
III. Aktiva lainnya
Rp ..........
(c)
TOTAL AKTIVA
NO.
I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Utang Usaha
3 Uang Muka
4 Utang Pajak
5 Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LA
..........
..........
..........
..........
..........
II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
III
0
MODAL
1 Modal Disetor
2 Laba Ditahan
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan
................., tangga
PT. BIMA NUSANTAR
Materai
Direktur Utama/Pe
sesuai ketentuan
Jawab Badan
dan cap
badan usaha
LAMPIRAN 8 - 10
ACA BADAN USAHA

1 DESEMBER Tahun "N"
am ribuan rupiah)
PASIVA
TAHUN "N"
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..........
..........
..........
..........
..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
Rp ..........
................., tanggal ...............

Jawab Badan Usaha
III.A DATA TENAGA KERJA

PJT atau PJB (pilih salah satu)
No
Nama ( Lengkap )
Tempat
Hanya untuk Tenaga Teknik yang
Tgl Lahir
NPWP
Nama ( Lengkap )
Tempat
Hanya untuk Tenaga Teknik yang
Tgl Lahir
NPWP
dipersyaratkan sebagai PJT / PJK

1
No
dipersyaratkan sebagai PJT / PJK

1
Badan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang
Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)
Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan

tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan
TA TENAGA KERJA
JB (pilih salah satu)
LAMPIRAN 8 - 11
PJT
Pendidikan akhir *)
dan No. Ijasah
5
NRTA/NRTK
6
Pengalaman
Status dlm Badan Usaha
Kerja di bidangnya
sbg Direksi/Penanggung
(Tahun )
Jawab Teknik / Bidang
Pengalaman
Status dlm Badan Usaha
Kerja di bidangnya
sbg Direksi/Penanggung
(Tahun )
Jawab Teknik / Bidang
PJK
Pendidikan akhir *)
dan No. Ijasah
5
NRTA/NRTK
6
Pemohon, *)
Badan Usaha
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
LAMPIRAN 8 - 12
SURAT PERNYATAAN
( PENANGGUNG JAWAB TEKNIK )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tgl. Lahir
Pendidikan Terakhir
Nomor Ijazah Terakhir
NRKA / NRKT
Nama Ibu Kandung
Jurusan :
adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik

dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :
Nama
Alamat
Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi
dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Jakarta..20
Yang menyatakan
Materai
Sesuai
Ketentuan
dan Cap
Badan
Usaha
Tanda tangan dan nama jelas
LAMPIRAN 8 - 12
SURAT PERNYATAAN
( PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan Tgl. Lahir
Pendidikan Terakhir
Nomor Ijazah Terakhir
NRKA / NRKT
Nama Ibu Kandung
Jurusan :
adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik

dan bekerja penuh waktu pada Badan Usaha :
Nama
Alamat
Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi
dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Jakarta..20
Yang menyatakan
Materai
Sesuai
Ketentuan
dan Cap
Badan
Usaha
Tanda tangan dan nama jelas
LAMPIRAN 8- 13
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Nama
Alamat
Agama
NRKA/NRKT
Tahun Lulus
Riwayat Pendidikan
: ( Uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )
1.
2.
dan seterusnya
Kursus - kursus yang di ikuti : (sebutkan nama sekolah, tempat, lama hari, nomer sertifikat )
1.
2.
dan seterusnya
Pengalaman kerja ( tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha
tempat bekerja, jabatan di tempat kerja )
1.
2.
dan seterusnya
Yang membuat
( ... )
Nama Jelas, Tanda tangan dan Stempel
LAMPIRAN 8- 13
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI
Nama
Alamat
Agama
NRKA/NRKT
Tahun Lulus
Riwayat Pendidikan
: ( Uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )
1.
2.
dan seterusnya
Kursus - kursus yang di ikuti : (sebutkan nama sekolah, tempat, lama hari, nomer sertifikat )
1.
2.
dan seterusnya
Pengalaman kerja ( tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha
tempat bekerja, jabatan di tempat kerja )
1.
2.
dan seterusnya
Yang membuat
( ... )
Nama Jelas, Tanda tangan dan Stempel
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
SUB BIDANG :
Tahun
No
Nama Paket Pekerjaan *)
Nama Proyek & alamat
Lokasi Propinsi
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
Catatan :
* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 7 tahun terakhir
A PENGALAMAN PEKERJAAN
LAMPIRAN 8- 14
No / Tanggal
Kontrak dan
Waktu Pelaksanaan
NKPK **)
B.A / Tgl Serah Terima
Pekerjaan
Mulai
Nilai Kontrak ***)
Selesai
Akhir dan Jumlah

Total Kontrak
Total = Rp
Badan Usaha

Formulir Sbu (Kbli) GAPENSI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Sbu (Kbli) GAPENSI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASOSIASI KONTRAKTOR KETENAGALISTRIKAN INDONESIA

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

NAMA BADAN USAHA :

PT. BIMA NUSANTARA PER

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

TOR KETENAGALISTRIKAN INDONESIA

ENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

PT. BIMA NUSANTARA PERMAI

GABUNGAN PELAKSANA KONSTRUKSI NASIONAL INDONESIA

NOMOR SERI FORMULIR

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1 Nama Badan Usaha

PT. BIMA NUSANTARA PERMAI

2 Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll )

3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta

4 Propinsi tempat didirikan

5 Alamat Badan Usaha

6 Nomor Telepon Badan Usaha

7 Nomor Fax.Badan Usaha

9 Situs Badan Usaha

10 Nomor Hand Phone yang dapat

DIISI OLEH LPJK

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

NA KONSTRUKSI NASIONAL INDONESIA

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

PT. BIMA NUSANTARA PERMAI

Permohonan Registrasi Badan Usaha

Drs. M.A. Hamid

dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam peraturan LPJK Nasional

KOP SURAT BADAN USAHA

Permohonan Registrasi Badan Usaha

YANG SUDAH DIMILIKI

Drs. M.A. Hamid

KOP SURAT BADAN USAHA

: Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Nama Ibu Kandung

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Drs. M.A. Hamid

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

Diisi oleh pet

Diisi oleh pet

2 Alamat Badan Usaha

a. Akte Pendirian asli *)

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

5 Izin bagi Penanaman Modal *)

Nomor Izin tetap

Tgl Pengeluaran izin

6 Masa laku SBU berakhir

Lampirkan rekaman SBU

MOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

Diisi oleh petugas LPJK

Bentuk Badan Usaha :

gunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan turunannya dengan

*) Lampirkan fotocopy KTP

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJK)

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

Data Sumber Daya Manusia