Kepada Yth,

Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi

ASTEKINDO / GATAKI/ PETAKINDO

Bersama ini saya ajukan Permohonan Sertifikasi Kompetensi sebagai berikut :

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/Email : HP : Email
Kualifikasi Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode Pos :
No. Telepon/Email : Telepon : Fax
Email :

c. Riwayat Pendidikan Terakhir

Jenjang Pendidikan :
Nama Sekolah :
Alamat :
Jurusan :
Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : Nomor Ijasah

d. Riwayat Kursus & Pelatihan

No Nama Kursus & Pelatihan Penyelengga No. Sertifikat
1
2
3
*) Melampirkan Sertifikat Kursus/Pelatihan

e. Riwayat Pengalaman Organisasi/Perusahaan/Instansi

No Nama Organisasi/Perusahaan/Instansi Alamat Jabatan
1
2
3
 *) Melampirkan Surat Referensi

f. Riwayat Pengalaman di Proyek

Pengguna Lokasi Tanggal
No Nama Proyek Nilai Kontrak
Jasa (Prov.) Awal
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) Melampirkan Surat Referensi Kerja

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi. Atas perh
terima kasih.

…...................,….............
Pemohon,

ttd pulpen biru

Nama Jelas
 :

No. Sertifikat Tahun

Tahun
Jabatan *) Masa
Jabatan
 Tanggal Akhir Durasi (Akhir)

asi kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan

…...................,…......................
Pemohon,

ttd pulpen biru

Nama Jelas
<----- PILIH SALAH SATU SESUAI JABKER YG DIAMBIL / CORET YG TIDAK PERLU
ASTEKINDO = SIPIL
GATAKI = MANAJEMEN
PETAKINDO = MEKANIKA
 KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA *)
Nomor : …...............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanya Standarisasi, dikembalikan standart

Jabatan : dari perusahaan. Diharapkan tidak sama, k
No. Telp : penyedia jasa punya standart berbeda, yg
penting kontennya sm)

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Adalah benar karyawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pek

Lokasi
No Nama Proyek Pengguna Jasa
Nilai Kontrak
(Prov.)
1 pembangunan ged a PU
2 pembangunan ged b Jasa Marga
3 pembangunan ged c PT…....
4 pembangunan ged d CV…...
5 pembangunan ged e PU
6
7
8
9
10

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenaran
sebagaiman mestinya.
*) Dikeluarkan oleh Penyedia Jasa (Level 7-9)
AHAAN
AMAN KERJA *)
...........

Standarisasi, dikembalikan standart

rusahaan. Diharapkan tidak sama, krn
dia jasa punya standart berbeda, yg
g kontennya sm)

i tugaskan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

Tgl. Awal Tgl. Akhir

1/Jan/22 31/Dec/22
2/Mar/21 5/May/21
3/Mar/20 7/Jul/20
1/May/19 1/Nov/19
1/Mar/15 1/Aug/18

pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

Nama Jelas
Direktur
 KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA *)
Nomor : …...............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. Telp :

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Adalah benar karyawan di Perusahaan kami, terhitung sejak …..................... sampai dengan …................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenarannya
sebagaiman mestinya.
…...................,…...................
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

Nama Jelas
*) Dikeluarkan oleh Penyedia Jasa (Level 1-6) Direktur
 N
KERJA *)

dengan …................

gung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat :
RT / RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode Pos :
Provinsi :
Negara :
4. No. KTP :
5. No. NPWP :
6. Telp. / HP. :
7. E-mail :
8 NRTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.

b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan

c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang
Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau m
kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LS
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan s
data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak Asosiasi/PUPR/LPJK/BNSP/
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

ttd pulpen biru

Nama Jelas
 DATA

n milik saya.

at saya pertanggung jawabkan ke-absahannya.

semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh

erikan tidak benar dan / atau melanggar kode etik dan

emerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya
paikan dalam permohonan saya ter-indikasi adanya
hak Asosiasi/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk
unakan sebagaimana mestinya.

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

ttd pulpen biru

Nama Jelas