Contoh Form Konversi

LAMPIRAN 9
NOMOR SERI FORMULIR
NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI

SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI
SUB KUALIFIKASI :
K1
UMUM
SPESIALIS
PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR
NAMA BADAN USAHA :

ASOSIASI
:
PROVINSI
:
CV. KARUNIA
GAPEKSINDO
JAWA TENGAH
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Lembaga
Pengembangan
Jasa
KonstruksiBoard)
(Construction
Services
Development
(Construction Services Development Board)
Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi
LAMPIRAN 9 - 1
NAMA ASOSIASI
NOMOR SERI FORMULIR
APEKSINDO
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Badan Usaha

Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll )
Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta
Propinsi tempat didirikan
Alamat Badan Usaha
Nomor Telepon Badan Usaha

Nomor Fax.Badan Usaha
E-mail Badan Usaha
Situs Badan Usaha
Nomor Hand Phone yang dapat
dihubungi
: KARUNIA
: CV
: '30 April 2008
: Jawa Tengah.
: DESA GROGOL RT 05 RW 03 TRAJI
: PARAKAN TEMANGGUNG
: JAWA TENGAH
Kode area
Nomor telepon
:
0 0
0 0
0
0 0 0
0
0 0
: .
: yefta.d.afian@gmail.com.
: .
:
11 NPWP
0
2 .
7
8 3 .
12 Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain
8
1
2
0
1
2
3
4
6 .
4
5 3
3
.
: .
: .
: .
: .
3
0 0
DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha
Kode propinsi
No. Registrasi BU
Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi
..
Nomor
Lampiran
: 01/GPK/I/2016
: 1 Berkas
Temanggung , 11 Januari 2016
Kepada Yth
Manager Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Tengah
Jalan Gubernur Budiono No. 9
Semarang
Perihal
: Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi pada badan usaha kami sebagai berikut :
SBU YANG SUDAH DIMILIKI
No
1.
PERMOHONAN KONVERSI
Klasifikasi
SubKlasifikasi
No Kode
Subkualifi
kasi
Klasifikasi
Sub Klasifikasi
No Kode
Subkualifi
kasi
Keterangan
Arsitektural
Bangunan - bangunan non

perumahan lainnya
21005
Gred 2
Bangunan Gedung
Jasa Pelaksana
Konstruksi
Bangunan
Pendidikan
BG007
K1
Konversi
Pertamanan, termasuk
perwatannya
Hilang
Bangunan Gedung
Jasa Pelaksana
Untuk Konstruksi
Bangunan
Gedung Lainnya
BG009
K1
Konversi
Bangunan Sipil
Jasa Pelaksana
Konstruksi
Saluran Air,
Pelabuhan, Dam,
dan Prasarana
Sumber Daya Air
Lainnya
SI001
K1
Konversi
Bangunan Sipil
Jasa Pelaksana
Konstruksi Jalan
Raya (kecuali
Jalan Layang),
Jalan, Rel Kereta
Api, dan Landas
Pacu Bandara
SI003
K1
Konversi
Sipil
Jalan raya jalan lingkungan

termasuk perawatannya
Bendung
22001
22010
Gred 2
Gred 2
dst.
Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya.

Surat Pernyataan Badan Usaha.
Formulir Isian Data Administrasi beserta dokumen pendukungnya.
Formulir Isian Data Pengurus beserta dokumen pendukungnya.
Formulir Isian Data Keuangan beserta dokumen pendukungnya.
Formulir Isian Tenaga Kerja beserta dokumen pendukungnya.
Formulir Isian Pengalaman Pekerjaan beserta dokumen pendukungnya.
Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.
Temanggung, 11 Januari 2016

CV . KARUNIA
(YEFTA DWI AFIAN)
Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat
Telepon
Jabatan
Nama Ibu Kandung
: YEFTA DWI AFIAN

: RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI PARAKAN
TEMANGGUNG JAWA TENGAH
: 082225994863
: Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
: SUMINI
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2.
kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta
peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami
melanggarnya;
apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan
Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;
3.
4.
bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka
kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi
dan LPJK.
5.
bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami, sepenuhnya

menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

CV .KARUNIA
Materai
sesuai
ketentuan
dan cap
badan
usaha
(YEFTA DWI AFIAN)
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
LAMPIRAN 9-5
I . DATA ADMINISTRASI
No. Urut Pendaftaran
LPJK
Diisi oleh petugas LPJK
No. seri : .
ASOSIASI
Diisi oleh petugas Asosiasi
A UMUM
1 Nama Badan Usaha
2 Alamat Badan Usaha
CV. KARUNIA
Bentuk Badan Usaha :
PT / CV /
DESA GROGOL RT 05 RW 03 TRAJI PARAKAN TEMANGGUNG JAWA TENGAH

56254
Kode pos
3 Kabupaten / Kota
TEMANGGUNG
4 Propinsi
JAWA TENGAH
5 Nomor Telepon ,
82225994863
Fax
B LANDASAN HUKUM
No.Akte
Kota
03
a. Akte Pendirian asli *)
Tanggal
TEMANGGUNG
30 April 2008
b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)

c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)
d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)
e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang
Nomor
Tanggal
47/CV/2008
a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)
05 Mei 2008
b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)
3 NPWP *)
0 2
4 Keanggotaan Asosiasi *)
5 Izin bagi Penanaman Modal *)
6 Masa laku SBU berakhir
3 -
0 6
4 -
Nama Asosiasi
0 0
Nomor Anggota
1 GAPEKSINDO ...................................
2 .
33332300850
3 .
Nomor Izin tetap
Tgl Pengeluaran izin
27 Maret 2016
Lampirkan rekaman SBU
NO Registrasi SBU
0 -
3 -
6 -
*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat
6 -
1 -
1 -
LAMPIRA
DATA PENGURUS
1
A. Komisaris
No
NAMA
ALAMAT
NOMOR NPWP
NOMOR KTP *)
1
2
3
4
5
B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab
No
1
NAMA **)
YEFTA DWI AFIAN
ALAMAT
RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI
NOMOR NPWP
NOMOR KTP *)
24.438.617.3-533000 33.23.08.090286.0002
PARAKAN TEMANGUNG
2
3
YOHAN VIVIANA
RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI
57.734.704.0-533001 33.23.08.580379.0001
PARAKAN TEMANGUNG
4
5
*) Lampirkan fotocopy KTP
**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
LAMPIRAN 9 - 7
2
C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)
No
1.
Kualifikasi
TK I
NAMA **)
BUDIYONO
No
1
Kualifikasi
NAMA **)
ALAMAT
Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo
Tlogomulyo Temanggung
NPWP***)
NRKA /NRKT *
2.1.020.1.102.11.225357
D. Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK)

ALAMAT
NPWP***)
NRKA /NRKT *
2
3
4
5
2
3
4
5
E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik
No
NAMA **)
1
BUDI SUJADI
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Data Sumber Daya Manusia
ALAMAT
NRKA/NRKT*)
KUALIFIKASI PEKERJAAN
Administrasi
Lingk.Argodewi GG. XVII RT/RW 06/03

Mungseng
1 Pendidikan
2 Jumlah
S2 -tek
S1-tek
D3-tek
*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan

Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang
STM
2
S1 non tek
D3 non tek
SLTA
Lain-lain
III. DATA TENAGA KERJA
LAMPIRAN 9 - 11
PJT
Status dlm Badan
Pengalaman
Usaha sbg
Kerja di bidangnya
Direksi/Penanggung
(Tahun)
Jawab Teknik /
Klasifikasi
7
8
Tempat
Tgl Lahir
NPWP
Pendidikan akhir *)
dan No. Ijasah
NRTA/NRTK
Nama ( Lengkap ) Hanya

untuk Tenaga Teknik
yang dipersyaratkan
sebagai PJT/PJBK
2
BUDIYONO
Temanggung,
08 Januari 1955
SMK.Dr SUTOMO
Tahun 1975
No.1396
2.1.020.1.102.11.225
No
7 Tahun
PJK
Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung Jawab
CV.KARUNIA
Badan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidang
2
3
4
Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)

Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan
(YEFTA DWI AFIAN)
PJT
LAMPIRAN 9 - 8
SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Nama
: BUDIYONO
Tempat dan tgl lahir
: Temanggung, 08 Januari 1955
Alamat
: Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo Tlogomulyo
Jabatan dalam Badan Usaha
: Penanggung Jawab Teknik
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Tehnik pada Badan Usaha :
Nama
: CV. KARUNIA
Alamat

Temanggung Jawa Tengah
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui
( YEFTA DWI AFIAN )

DIREKTUR
Yang menyatakan
Mater
ai
Sesu
ai
keten
tu
(BUDIYONO)
Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab

Teknis/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik
*
Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur
Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha
LAMPIRAN 9- 9
DATA KEUANGAN
1. Susunan Pemilikan saham
No. Nama Pemilik saham
dan No KTP *
1
2
1
Alamat
3
Jumlah lbr
4
Saham
Nilai Rp
5
Total Rp
6
Presen
tasi (%)
7
Modal ( Rp )
Dasar
Disetor
8
9
RT 05 RW 03 Grogol
Yefta Dwi Afian
33.23.08.090286.000 Traji Parakan
Temanggung
2
RT 05 RW 03 Grogol
Yohan Viviana
33.23.08.580379.000 Traji Parakan
Temanggung
2
1
JUMLAH
* Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri
** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/ Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri
2. Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhir

CV. KARUNIA
Direktur Utama
(YEFTA DWI AFIAN )
LAMPIRAN 9 - 10
NERACA BADAN USAHA

Per 31 DESEMBER Tahun 2015 dan Tahun 2014
AKTIVA
PASIVA
NO.
I.
TAHUN 2014
1
2
3
4
5
6
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
27,118,000
8,311,000
35,429,000
1
2
3
4
AKTIVA TETAP
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan Lainnya
Komulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP (b)
Rp
4,220,000 Rp
Rp 123,694,000 Rp
Rp 26,085,000 Rp
Rp (11,265,000) Rp
Rp 142,734,000 Rp
4,823,000
130,631,000
29,811,000
(102,765,000)
62,500,000
Aktiva lainnya
Rp
II.
III.
TAHUN 2015
AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan
Piutang Pajak
Biaya dibayar dimuka
Pekerjaan Dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)
(c)
TOTAL AKTIVA
NO.
TAHUN 2015
I.
41,985,000
9,150,000
51,135,000
TAHUN 2014
KEWAJIBAN LANCAR
Utang Usaha
Utang Bank (Jangka Pendek)
Uang Muka
Utang Pajak
Biaya Yang Masih Harus Dibayar
Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo
Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
II.
KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
Rp
Rp
III
MODAL
1 Modal Disetor
2 Selisih "Penilaian Kembali" Aktiva Tetap
3 Laba Ditahan
Rp 103,146,000
Rp 38,224,000
Rp 52,499,000
Rp
Rp
Rp
59,814,000
14,458,000
23,657,000
Rp 193,869,000
Rp
97,929,000
1
2
3
4
5
6
7
Rp 193,869,000
Rp
97,929,000
TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL
Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan
CV. Karunia
Direktur Utama
MATERAI
( YEFTA DWI AFIAN )
LAMPIRAN 9 - 12 A
SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Nama
Pendidikan Terakhir
Nomor Ijazah terakhir
NRKA/NRKT
Nama Ibu Kandung
:
:
:
:
:
:
Budiyono
STM ...Jurusan : Bangunan Gedung
1396
2.1.020.1.102.11.225357
Mutiah
adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama
Alamat
: CV. KARUNIA
TEMANGGUNG JAWA TENGAH
Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Temanggung 05 Januari 2016
Yang menyatakan
MATERAI
(BUDIYONO)
LAMPIRAN
9 - 12 B
SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI

Nama
Pendidikan Terakhir
Nomor Ijazah terakhir
NRKA/NRKT
Nama Ibu Kandung
: YEFTA DWI AFIAN

: Temanggung 09 Februari 1986
: STM
Jurusan : Otomotif
: DN-03MK0200328
: ....
: SUMINI
adalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama
Alamat
: CV. Karunia
Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Temanggung 05 Januari 2016

Yang menyatakan
Mat
erai
Ses
(Yefta Dwi Afian)
uai
kete
ntu
an
dan
cap
Bad
an
Usa
ha
LAMPIRAN 9 - 16
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG
SERTA TENAGA TEKNIK
Nama
: BUDIYONO
Alamat
: Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo Tlogomulyo

Agama
: Islam
Status
: Menikah
NRKA/NRKT
: 2.1.020.1.102.11.225357
Tahun lulus
: 1975
Nama Ibu Kandung
: Mutiah
Riwayat Pendidikan
No.
1 SD N 1
2 ST Negeri
3 SMK Dr. Sutomo
: ( uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )

Nama Sekolah
Lokasi Sekolah
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Tahun Lulus
1969
1972
1975
Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)
No Nama Kursus
Tempat
Lama (Hari)
Nomor Sertifikat
Pengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat
kerja)
No.
Tahun
2012
2012
2013
4
5
2013
2013
2013
2014
Nama Proyek
Lokasi Proyek
Nilai Proyek
Nama BU
Jabatan
Kec. Parakan
Rp 126,500,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Parakan
Rp 183,000,000
CV. Karunia
PJT
Rehabilitasi Pasar Ikan Dangkel Desa

Dangkel Kec. Parakan dan Pasar Ikan
Pikatan Desa Mudal Kec. Temanggung
Rehabilitasi Pembangunan Perpustakaan
SD N 2 Traji dan SD N 1 Parakan Wetan
Pembangunan Pengerasan Jalan
Usaha Tani (JUT)
Rabat Beton Dusun Margosri
Betonisasi Jalan
Pembangunan Sapras Kawasan
Budidaya Air Tawar Desa Nglondong
Rehabilitasi Pasar ikan Petirejo Ngadirejo
Kec. Selopampang
Rp
96,659,200
CV. Karunia
PJT
Kec. Gemawang
Kec. Kandangan
Rp
Rp
96,984,800 CV. Karunia

PJT
PJT
Kec. Parakan
Rp
81,343,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Ngadirejo
Rp. 88.520.000
CV. Karunia
PJT
2014
Pembangunan Pagar keliling Gudang

Pangan Kertosari Temanggung
Kec Temanggung
Rp 155.590.000
CV. Karunia
PJT
2014
Rabat beton Dusun Pringsurat Kranggan
Kec. Kranggan
Rp. 198.068.000
CV. Karunia
PJT
10
2015
Rahabilitasi Kantor BBI Temanggung
Kec. Temanggung
Rp. 49.894.000
CV. Karunia
PJT
11
12
2015
2015
Pembangunan Talut Tlogowero

Rehabilitasi Kantor Kelurahan Sidorejo
Kec. Bansari
Kec. Maron
Rp. 199.564.000
Rp. 46.075.000
CV. Karunia
CV. Karunia
PJT
PJT
Yang membuat
( BUDIYONO )
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
SUB KLASIFIKASI
:
:
Tahun
Nama Paket Pekerjaan *)
Lokasi Propinsi
Nama Proyek & alamat

Pengguna Jasa / Pemberi Tugas
No / Tanggal
Kontrak dan
B.A / Tgl Serah Terima
NKPK **)
Rehabilitasi Gedung Ruang Kelas Pada

Madrasah Aliyah Negeri Parakan
Temanggung Tahun2010
MAN Negeri Parakan

Temanggung
Jl. Jend. Sudirman No. 184
Pembangunan Sarana Dan Prasarana

UPR lele Desa Selosabrang
Kecematan Bejen
2011
No
LAMPIRAN 9 - 14
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
Ma.11.46/KS.01.1/0760a/2010
Tuesday, June 01, 2010
###
###
126,500,000
Dinas Peternakan dan

Perikanan
Jl. Suyoto No. 07
523/08/SPK/Dak-KP/VII/2011
Tanggal 01 Juli 2011
###
###
98,000,000
2012
Dinas Peternakan dan

Perikanan
Jl. Suyoto No. 07
523/69/SPK/DAK/V/2012
Tuesday, May 15, 2012
###
###
83,800,000
2012
Dinas Pendidikan
Jl. Dr. Sutomo 36 No. 07
641/124/PP XIII/DAK - SD/ 2012

Thursday, August 02, 2012
###
###
183,000,000
2013
Dinas Pekerjaan Umum
050/29/SPK/BGPL/VII/2013
###
###
96,659,200
Jl. Pahlawan No. 21
Saturday, July 20, 2013
2013
###
###
96,984,800
Jl. Pahlawan No. 21
Betonisasi Jalan Dusun Kedopokan
Desa Tlogopucang Kec. Kandangan
Jl. Pahlawan No. 21

5
Usaha Tani (JUT) Dusun Butuh - Dusun

Walites Desa Tanggulanom
Kec. Selopampang Kab. Temanggung
6
Desa Gemawang Kec. Gemawang

Kab. Temanggung
7
2013
###
###
96,913,300
Kab. Temanggung
8
2011
Paket XVI, Konstruksi Jaringan Irigasi
Dinas Pertanian, Perkebunan
1494/THP/VIII/2011
Desa (JEDES) Desa Mento
Dan Kehutanan
Monday, August 01, 2011
Kec. Candiroto
Jl. Suyoto No. 07
###
###
84,861,000
###
###
81,343,000
###
###
145,000,000
2013
Dinas Peternakan Dan
523/63/SPK/DAK/IV/2013
Perikanan
Monday, April 01, 2013
Kec. Parakan Kab. Temanggung
Jl. Suyoto No. 07
10
2013
Pembangunan Jaringan Irigasi Dusun
Dinas Pertanian, Perkebunan
DAK.7/018/2013
Semalang Desa Kaloran
Dan Kehutanan
Tuesday, June 04, 2013
Kec. Kaloran Kab. Temanggung
Jl. Suyoto No. 07
1,093,061,300
Catatan :
* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporkan pekerjaanny
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir
Direktur Utama / Penanggung Jawab

Badan Usaha
Tanda tangan dan nama jelas
IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI
SUB KLASIFIKASI
:
:
Tahun
No / Tanggal
No Nama Paket Pekerjaan *)
Nama Proyek & alamat
Kontrak dan
Lokasi Propinsi
Pengguna Jasa / Pemberi Tugas B.A / Tgl Serah Terima
1
LAMPIRAN 9 - 14
NKPK **)
Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan
Mulai
Selesai
6
Nilai Kontrak ***)

Akhir dan Jumlah
Total Kontrak
Catatan :
* ) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan
serta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalah nomer yang diberikan olek LPJK setelah melaporka
Bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi , Nilai Kontrak dapat dikonversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditullis cukup yang nilainya besar di sub bidangnya dalam 10 tahun terakhir
CV. KARUNIA
( YEFTA DWI AFIAN )
LAMPIRAN 9 - 16

SERTA TENAGA TEKNIK
Nama
: BUDI SUJADI
Alamat
: LINGK. ARGO DEWI GG.XVII RT/RW 06 / 03 MUNGSENG

Agama
: Islam
Status
: Menikah
NRKA/NRKT
Tahun lulus
: 1984
Nama Ibu Kandung
: Romelah
Riwayat Pendidikan
No.
Nama Sekolah
Lokasi Sekolah
1 SD N 5
Temanggung
2 SMP Muhamadiah
Temanggung
3 SMK Dr. Sutomo
Temanggung
Tahun Lulus
1978
1981
1984
No Nama Kursus
Tempat
Lama (Hari)
Nomor Sertifikat
kerja)
Tahun
Nama Proyek
Lokasi Proyek
Nilai Proyek
Nama BU
Jabatan
No.
1
2012
2012
2013
4
5
2013
2013
2013
2014
2014
2014

Usaha Tani (JUT)
Betonisasi Jalan
10
2015
11
12
2015
2015
Kec. Parakan
Rp 126,500,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Parakan
Rp 183,000,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Selopampang
Rp
96,659,200
CV. Karunia
PJT
Kec. Gemawang
Kec. Kandangan
Rp
Rp

PJT
PJT
Kec. Parakan
Rp
81,343,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Ngadirejo
Rp. 88.520.000
CV. Karunia
PJT
Kec Temanggung
Rp 155.590.000
CV. Karunia
PJT
Kec. Kranggan
Rp. 198.068.000
CV. Karunia
PJT
Kec. Temanggung
Rp. 49.894.000
CV. Karunia
PJT

Kec. Bansari
Kec. Maron
Rp. 199.564.000
Rp. 46.075.000
CV. Karunia
CV. Karunia
PJT
PJT
YANG MEMBUAT
BUDI SUJADI
LAMPIRAN 9 - 8
SURAT PERNYATAAN

Nama
: YOHAN VIVIANA
: Temanggung, 18 Maret 1979
Alamat
: Grogol RT/RW 05/03 Parakan Temanggung
: Wakil Direktur
bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Wakil Direktur pada Badan Usaha :
Nama
: CV. KARUNIA
Alamat


Diketahui
( YEFTA DWI AFIAN)
Yang menyatakan
Mater
ai
Sesu
ai
keten
tu
(YOHAN VIVIANA)

*
LAMPIRAN 9 - 16

SERTA TENAGA TEKNIK
Nama
: YOHAN VIViANA
Alamat
: Grogol RT/RW 05?03 Traji Parakan

Agama
: Kristen
Status
: Menikah
NRKA/NRKT
Tahun lulus
: 1997
Nama Ibu Kandung
: Sumini
Riwayat Pendidikan
No.
1 SD N Traji 2
2 SMP Masehi
3 SMK YP 17

Nama Sekolah
Lokasi Sekolah
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Tahun Lulus
1991
1994
1997
No Nama Kursus
Tempat
Lama (Hari)
Nomor Sertifikat
kerja)
Tahun
Nama Proyek
Lokasi Proyek
Nilai Proyek
Nama BU
Jabatan
No.
1
2012
2012
2013
4
5
2013
2013
2013
2014

Usaha Tani (JUT)
Betonisasi Jalan
Kec. Parakan
Rp 126,500,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Parakan
Rp 183,000,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Selopampang
Rp
96,659,200
CV. Karunia
PJT
Kec. Gemawang
Kec. Kandangan
Rp
Rp

PJT
PJT
Kec. Parakan
Rp
81,343,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Ngadirejo
Rp. 88.520.000
CV. Karunia
PJT
Kec Temanggung
Rp 155.590.000
CV. Karunia
PJT
2014

2014
Kec. Kranggan
Rp. 198.068.000
CV. Karunia
PJT
10
2015
Kec. Temanggung
Rp. 49.894.000
CV. Karunia
PJT
11
12
2015
2015

Kec. Bansari
Kec. Maron
Rp. 199.564.000
Rp. 46.075.000
CV. Karunia
CV. Karunia
PJT
PJT
Yang membuat
( YOHAN VIVIANA )
LAMPIRAN 9 - 16

SERTA TENAGA TEKNIK
Nama
: YEFTA DWI AFIAN
Alamat
: Grogol RT/RW 05?03 Traji Parakan

Agama
: Kristen
Status
: BELUM KAWIN
NRKA/NRKT
Tahun lulus
: 2004
Nama Ibu Kandung
: Sumini
Riwayat Pendidikan
No.
1 SD N Traji 2
2 SMP Negri 1
3 SMK Dr. Sutomo

Nama Sekolah
Lokasi Sekolah
Temanggung
Temanggung
Temanggung
Tahun Lulus
1998
2001
2004
No Nama Kursus
Tempat
Lama (Hari)
Nomor Sertifikat
kerja)
Tahun
Nama Proyek
Lokasi Proyek
Nilai Proyek
Nama BU
Jabatan
No.
1
2012
2012
2013
4
5
2013
2013
2013
2014

Usaha Tani (JUT)
Betonisasi Jalan
Kec. Parakan
Rp 126,500,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Parakan
Rp 183,000,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Selopampang
Rp
96,659,200
CV. Karunia
PJT
Kec. Gemawang
Kec. Kandangan
Rp
Rp

PJT
PJT
Kec. Parakan
Rp
81,343,000
CV. Karunia
PJT
Kec. Ngadirejo
Rp. 88.520.000
CV. Karunia
PJT
Kec Temanggung
Rp 155.590.000
CV. Karunia
PJT
2014

2014
Kec. Kranggan
Rp. 198.068.000
CV. Karunia
PJT
10
2015
Kec. Temanggung
Rp. 49.894.000
CV. Karunia
PJT
11
12
2015
2015

Kec. Bansari
Kec. Maron
Rp. 199.564.000
Rp. 46.075.000
CV. Karunia
CV. Karunia
PJT
PJT
Yang membuat
( YEFTA DWI AFIAN )
LAMPIRAN 9 - 8
SURAT PERNYATAAN

Nama
: YEFTA DWI AFIAN
: Temanggung, 09 Januari 1986
Alamat
: Grogol RT/RW 05/03 Parakan Temanggung
: Direktur Utama
bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Direktur Utama pada Badan Usaha :
Nama
: CV. KARUNIA
Alamat


Yang menyatakan
Mater
ai
Sesu
ai
keten
tu
(YEFTA DWI AFIAN)

*
Keterangan :
1. Isikan jabatan pada Badan Usaha secara
jelas (Direksi/PJBU/PJT/PJK}
2. Khusus untuk PJT dan PJK, wajib
diketahui oleh Direktur Utama /
Penanggung Jawab Badan Usaha
Lampiran yang dibutuhkan :

Tidak Ada
Kesalahan yang biasa terjadi :

1. Surat Pernyataan PNS untuk Komisaris
walaupun tidak dipersyaratkan.
2. Surat Pernyataan bagi Direksi/
Penanggung Jawab diketahui oleh
Direktur Utama/PJBU
3. Tanda tangan dan stempel BU hasil scan

Contoh Form Konversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Form Konversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 9

NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

FORMULIR PERMOHONAN KONVERSI KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI

KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

NAMA BADAN USAHA :

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

Formulir ini disiapkan oleh Asosiasi

NOMOR SERI FORMULIR

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

Nama Badan Usaha

Nomor Telepon Badan Usaha

DIISI OLEH LPJK

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

Temanggung , 11 Januari 2016

: Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Bangunan - bangunan non

Jalan raya jalan lingkungan

Formulir Permohonan Registrasi beserta dokumen pendukungnya.

Temanggung, 11 Januari 2016

(YEFTA DWI AFIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

: YEFTA DWI AFIAN

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;

bilamana dikemudian terdapat permasalahan terkait dengan data/dokumen kami, sepenuhnya

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

(YEFTA DWI AFIAN)

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA

Diisi oleh petugas LPJK

Diisi oleh petugas Asosiasi

Bentuk Badan Usaha :

DESA GROGOL RT 05 RW 03 TRAJI PARAKAN TEMANGGUNG JAWA TENGAH

a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)

5 Izin bagi Penanaman Modal *)

6 Masa laku SBU berakhir

Nomor Izin tetap

Tgl Pengeluaran izin

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

D. Data Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK)

Lingk.Argodewi GG. XVII RT/RW 06/03

*) Lampirkan fotocopy KTP

***) NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkan

III. DATA TENAGA KERJA

Nama ( Lengkap ) Hanya

Badan Usaha /Direksi dan Penanggung jawab bidang/penanggung jawab subbidang

Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)

(YEFTA DWI AFIAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat dan tgl lahir

: Temanggung, 08 Januari 1955

: Bumen Timur RT/RW 02/03 Balerjo Tlogomulyo

Jabatan dalam Badan Usaha

: Penanggung Jawab Teknik

: RT 05 RW 03 GROGOL TRAJI PARAKAN

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 05 Januari 2016

( YEFTA DWI AFIAN )