FORM IK PROC-011-01

PERSYARATAN SERTIFIKASI REKANAN PENYEDIA

BARANG/JASA PT BADAK NGL BONTANG

01. Mengisi dan mengembalikan Form: IK PROC-011-02 (A-1 s/d A-9) yang terdiri dari isian :
a. Surat Permohonan bermaterai beserta pas photo berwarna dari Pimpinan Perusahaan ukuran
(3x 4) sebanyak 2 lembar.
b. Surat Pernyataan di atas meterai bahwa Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut/pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/ atau tidak sedang berurusan
atau menjalani sanksi pidana dll.
c. Data Administrasi Perusahaan lengkap dengan alamat, email & Nomor HP Pimpinan Perusahaan.
d. Pemilihan Bidang/Klasifikasi Perusahaan untuk Penyedia Barang (maksimal 10 sub bidang) dan
untuk Penyedia Jasa (maksimal 5 sub bidang).

02. Salinan identitas Pimpinan Perusahaan berupa KTP (untuk WNI) dan PASPOR (untuk WNA) yang
masih berlaku.

03. Salinan akta notaris :

a. Akta Notaris Pendirian Perusahaan dan Akte Perubahan terakhir/terbaru (jika ada).
b. Surat Keputusan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
c. Surat Keputusan (SK) Pendirian dan Penunjukan Pimpinan Cabang jika yang mengajukan
pendaftaran adalah Pimpinan Cabang

04. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan dan salinan Surat Pengukuhan Pengusaha
Kena Pajak (PKP).

05. Salinan surat/sertifikat pendukung operasional Perusahaan seperti :

a. Salinan Surat Nomor Induk Berusaha (NIB) Ijin Usaha dan atau ijin usaha lainnya dari instansi
terkait, seperti: SIUPAL (Surat Ijin Usaha Perusahaan Angkutan Laut) Direktorat Perhubungan,
PMA (Penanaman Modal Asing) dari BKPM, BPMD dll.
b. Salinan Sertifikat Badan Usaha (SBU) disertai dengan Salinan Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
(SIUJK) untuk perusahaan yang bergerak di bidang Jasa Konstruksi dan salinan Sertifikat KADIN
untuk perusahaan yang bergerak di bidang Jasa Non Konstruksi atau Jasa lainnya.

06. Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) yang masih berlaku dan cetakan terbaru.

07. Salinan Surat Domisili atau HO Perusahaan yang masih berlaku.

08. Salinan laporan Pajak Tahunan (SPT/PPh/PPN) tahun terakhir dan bukti setoran (SSP) PPH Pasal 21,
23 dan atau 25 atau PPN, sekurang-kurangnya 3 bulan terakhir.

09. Surat asli Referensi Bank dari Bank umum (tidak termasuk BPR) lengkap dengan No. Rekening dan
mata uang yang digunakan sebagai persyaratan sertifikasi guna mendapatkan Surat Keterangan
Terdaftar Perusahaan Penyedia Barang/Jasa PT Badak NGL serta melampirkan rekening.

10. Struktur Organisasi Perusahaan lengkap dengan nama pekerja permanen sesuai dengan jabatan
masing-masing dan ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan.

11. Daftar Pengalaman Kerja, khusus bagi calon Penyedia Jasa minimal 2 (dua) tahun terakhir sesuai
dengan sub bidang jasa yang dipilih.
 FORM IK PROC-011-01
12. Company Profile dan daftar produk-produk yang dapat disuplai bagi calon Penyedia Barang serta
Surat penunjukan distributor/keagenan dari Departemen Perdagangan Republik Indonesia jika ada.

13. Salinan Neraca Perusahaan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Perusahaan dengan kualifikasi SIUP Kecil “K” dan Menengah “M” melampirkan Neraca tahun
terakhir / terbaru, dimana nilai modal minimal 500 juta Rupiah.
b. Perusahaan dengan kualifikasi SIUP Non Kecil “NK” atau Besar “B” melampirkan Laporan
Keuangan 2 (dua) tahun terakhir/ terbaru yang dilengkapi dengan hasil Audit Akuntan Publik
lengkap dengan opini kecuali "Disclaimer" dan "Tidak Wajar”.

14. Khusus bagi setiap calon Penyedia Jasa (kecuali sub bidang pelatihan, Jasa yang dilakukan tempat
kerja rekanan contoh Sertifikasi alat di workshop vendor, dan jasa bidang konsultan) atau setiap
calon Penyedia Barang yang memilih Sub Bidang J-890 (CHEMICALS) diwajibkan mengisi dan
mengembalikan Formulir Daftar Pertanyaan PT Badak NGL :
a. Asli isian Pertanyaan ISO 14001/ISO 9001 dan Kuesioner CSMS. (Digabungkan dalam dokumen
pendaftaran).
b. Salinan isian pertanyaan ISO 14001/ISO 9001 dan Kuesioner CSMS tersebut di atas dilengkapi
lampiran/evidence terupdate (maksimal 2 tahun terakhir) dari isian tersebut (mandatory),
disusun secara sistematis (sesuai urutan pertanyaan) dan dijilid terpisah dari persyaratan
lainnya.

15. Seluruh dokumen persyaratan tersebut di atas harus dicetak menggunakan kertas yang dapat di
daur ulang dengan ukuran maksimum A4 dan dijilid menggunakan penjilid setara Bantex (2/3/4
holes).

16. Semua persyaratan dan dokumen pendukung lainnya disusun rapi dalam satu bundel (kecuali butir
14.b yang harus dijilid terpisah) sesuai nomor urut persyaratan Prakualifikasi ini dan dikirimkan ke
alamat berikut :

Procurement Section – Business Support Division

PT Badak NGL,
Jl. Raya Kutai - Bontang 75325. Kalimantan Timur
Attn. : Manager, Procurement

Catatan :
 Jika ada hal-hal yang kurang jelas dan perlu ditanyakan terkait sertifikasi tersebut di atas, silahkan
menghubungi Procurement Support PT Badak NGL Bontang dengan nomor telepon sebagai berikut:
a. Telpon : 0548-55-1777 / 1544
b. atau email ke johanirawan@badaklng.com dan shelydiah@badaklng.com

 Untuk mempercepat pemrosesan data, softcopy dokumen dalam bentuk format PDF dapat
dikirimkan terlebih dahulu dalam bentuk hasil scanning ke alamat email tersebut di atas.

 Untuk Evidence CSMS bisa dikirimkan dalam bentuk softcopy/hardcopy saja dan lebih
direkomendasikan dalam bentuk softcopy untuk mengurangi penggunaan kertas