KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN CIVIL ENGINEERING

Alamat : Jalan Andalas No. 16 Sidomulyo Barat , Pekanbaru – Riau

Telp : 0812 76200080 e-mail : mitraandalasbertuah@gmail.com

Pekanbaru, 01 November 2019

No. : 001/MBA-P/XI/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan menjadi Penyedia Barang / Jasa
di PT PERTAMINA (Persero) MOR I

Kepada Yth.
Ketua Tim Registrasi Penyedia Barang / Jasa
Di Lingkungan PT PERTAMINA (Persero) MOR I
Jln. K.L. Yos Sudarso No. 8 - 10 Medan

Sehubungan dengan Pengumuman Tentang Registrasi Penyedia Barang / Jasa Marketing

Operation Region I No. Um - 69/I03121/2019-S0 Tanggal 04 Oktober 2019 dengan ini kami
mengajukan untuk dapat diterima menjadi Penyedia Barang / Jasa di Lingkungan
PT PERTAMINA (Persero) Marketing Operation Region I untuk Bidang Usaha dan Golongan
Usaha sebagai berikut :
Golongan Usaha Perusahaan : K (Kecil)
a. Kualifikasi Kecil (K) : Kekayaan bersih s/d 1 Miliar.

Adapun Kode Bidang Usaha Pertamina (KBUP*) yang ingin didaftarkan (Maks.3) adalah
sebagai berikut :
Klasifikasi / Bidang / Sub bidang / Bagian
No. Kode
Sub bidang
K B SB BSB
1 P 02 04 Peralatan Suku Cadang mekanikal serta elektrikal
Peralatan perlengkapan, perabotan dan bahan-bahan
2 P 04 04
kebutuhan rumah tangga
3 P 02 02 Peralatan/suku cafang bangunan, jalan dan konstruksi

Berkenaan dengan hal tersebut, terlampir kami sampaikan Formulir pengajuan permohonan
dan data pendukung yang dipersyaratkan, sebagai berikut :

I. Formulir Permohonan Registrasi (terlampir).

II. Data Isian :

a. Data Administrasi
b. Data Ijin Usaha
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
d. Susunan Pengurus
e. Data Keuangan
f. Data Personalia
g. Data Peralatan / Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
h. Data Pengalaman
 KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN CIVIL ENGINEERING
Alamat : Jalan Andalas No. 16 Sidomulyo Barat , Pekanbaru – Riau
Telp : 0812 76200080 e-mail : mitraandalasbertuah@gmail.com

i. Penutup.

III. Data Pendukung

1. Photo Direktur ukuran 4 x 6 warna;
2. Copy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) / Ijin Gangguan (HO) / Asli Surat Keterangan
Domisili Perusahaan (dari Instansi berwenang);
3. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
4. Copy Bukti pembayaran pajak tahun terakhir untuk Wajib Pajak Dalam Negeri / BUT
(Badan Usaha Tetap) berupa Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) dan Surat Setoran
Pajak (SSP) pasal 25 dan 29;
5. Copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP);
6. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
7. Copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP);
8. Asli Referensi Bank yang isinya : Untuk kelengkapan persyaratan menjadi Vendor di PT
Pertamina (Persero) Marketing Operation Region I
9. Copy Neraca Perusahaan untuk:
a. Kualifikasi Kecil, melampirkan Neraca 3 (tiga) tahun terakhir;
10. Copy Akte Pendirian / Anggaran Dasar perusahaan
11. Copy Kartu Tanda Pengenal (KTP) Pengurus Perusahaan;
12. Copy Surat Ijin Usaha Jasa Kontruksi (SIUJK), khusus un tuk Jasa Kontruksi;
13. Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Borongan / Kontruksi.
14. Daftar Rekap Pengalaman Kerja 3 (tiga) tahun terakhir sesuai permohonan bidang dan
sub-bidang yang diajukan dengan dilengkapi informasi antara lain mengenai pemberi
kerja, lokasi, waktu dan nilai pekerjaan berikut Copy Bukti Kontrak dan Berita Acara
selesai 100% pengalaman kerja tersebut;
15. Asli surat pernyataan di atas meterai bahwa semua informasi yang disampaikan adalah
benar, apabila ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan, dikenakan
sanksi administrasi pencabutan/pembatalan SKT
16. Asli pakta integritas yang ditandatangani di atas materai;
17. Copy Surat Keterangan Lulus Contractor Safety Management System (CSMS) yang
menyatakan mampu mengelola kategori risiko rendah berdasarkan isian formulir
prakualifikasi CSMS dan lampiran bukti penerapan CSMS dari kontraktor.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak diucapkan terimakasih
Medan, 01 November 2019
PT. MITRA ANDALAS BERTUAH
Direktur

ARIEF RAHMAN, SE