BERITA ACARA SERAH TERIMA PERBAIKAN BARANG/GEDUNG

Pada hari ini ................................. tanggal ……….......... bulan ………………….. tahun ……………..
bertempat di SMA Negeri 1 Kepanjen terjadi serah terima “Perbaikan Barang/Gedung”, dari:

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Selaku PIHAK PERTAMA, menyerahkan kepada:

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Selaku PIHAK KEDUA, sebagai pihak yang menerima “Barang/Gedung”.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan “Perbaikan Barang/Gedung” kepada PIHAK

KEDUA, dan kemudian PIHAK KEDUA telah menerima “Perbaikan Barang/Gedung” dari PIHAK
PERTAMA dengan daftar terlampir :

Kondisi
No. Nama Barang/Gedung Keterangan
Baik Rusak

Demikianlah Berita Acara serah terima “Perbaikan Barang/Gedung” yang telah diadakan
oleh kedua belah pihak dengan baik, serta kondisi “Barang/Gedung” dalam kondisi baik.
Dengan ditandatanganinya Berita Acara penyerahan “Perbaikan Barang/Gedung ini berarti
tanggung jawab apa-apa yang terjadi pada “Barang/Gedung” tersebut merupakan tanggung jawab
PIHAK KEDUA dalam merawat dan bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Nama :…………………………… Nama :……………………………

Mengetahui

Kepala SMA Negeri 1 Kepanjen Waka Sarana Prasarana

Drs. Sugeng Satrio Utomo, S. Pd., M. Pd Umu Halimah, M. Pd

NIP. 19651011 199803 1 002 NIP. 19660909 198901 2 005

LAMPIRAN. CM/SAR/02/06-PENGAJUAN PERBAIKAN PERALATAN DAN GEDUNG