Form Laporan Kecelakaan Kerja.

No Dok :
No Rev :
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Tgl Rilis :
Halama
n :
A. INSIDEN
Tanggal : Kronologi
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area :
Plant :
Peralatan Kerja Mesin
Kerugian
kerugian Aset Lingkungan

Material Alat Berat

B. KORBAN
N L/ Usi NI Jabata Ceder Penangan Biay L Kateg
o Nama P a K n Bagian a an a T ori

*LT: Jumlah Hari Hilang (lebih dari 1x24 jam). Kategori: Ringan (cedera ringan, dapat segera bekerja kembali),
Sedang (memerlukan P3K), Berat (memerlukan rujukan medis), Fatal (cacat permanen, kematian)
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Lansung Penyebab TidakLansung Penyebab Dasar
Tindaka
Kondisi n Kurang Kurang Kurang
Bahaya Bahaya Pribadi Pekerjaan Prodedur Sarana Taat
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
N
o Jenis Tindakan Rencan Tindakan Target Wewenang

*Isi jenis tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi taget dengan (Tanggal)
Disusun Diperiksa Mengetahui
Saksi Kep. Pengawas Top Ditinjau
Pengawas K3
K3 Management

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
* Dokumentasi dan
Catatan:

* Detail laporan dilampirkan

* Semua Rencana Tindakan perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan Tindakan
Perbaikan &
Pencegahan K3