Form Laporan Kecelakaan Kerja.

No Dok :
LAPORAN KECELAKAAN KERJA No Rev :
Tgl Rilis :
Halaman :
A. INSIDEN
Tanggal : Kronologi
Waktu :
Pekerjaan :
Lokasi :
Area :
Plant :
Peralatan Kerja Mesin
Kerugian
kerugian Aset Lingkungan

Material Alat Berat

B. KORBAN
N L/ Usi NI Jabata Ceder Penangan Biay L Katego
o Nama P a K n Bagian a an a T ri

*LT: Jumlah Hari Hilang (lebih dari 1x24 jam). Kategori: Ringan (cedera ringan, dapat segera bekerja kembali),
Sedang (memerlukan P3K), Berat (memerlukan rujukan medis), Fatal (cacat permanen, kematian)
C. INVESTIGASI KECELAKAAN
Penyebab Lansung Penyebab TidakLansung Penyebab Dasar
Kondisi Tindakan Kurang Kurang Kurang
Bahaya Bahaya Pribadi Pekerjaan Prodedur Sarana Taat
D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
N
o Jenis Tindakan Rencan Tindakan Target Wewenang

*Isi jenis tindakan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi taget dengan (Tanggal)
Disusun Diperiksa Mengetahui
Saksi Kep. Pengawas Top Ditinjau
Pengawas K3
K3 Management

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:
* Dokumentasi dan
Catatan:

* Detail laporan dilampirkan

* Semua Rencana Tindakan perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan Tindakan Perbaikan &
Pencegahan K3