No : 001/RS.

ARSY/XI/2018
Lamp : -
Hal : Permohonan Keterangan Zero Accident

Kepada Yth.
Direktur BPJS Ketenagakerjaan
Kabupaten Lamongan
di Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat karunia-Nya.
Shalawat serta salam semoga tetap tercurah kepada Nabi Muhammad SAW.

RS. KH. Abdurrahman Syamsuri ( RS. ARSY) Paciran Lamongan bermaksud

mengajukan Permohonan Penghargaan Zero Accident kepada Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Lamongan. Salah satu persyaratannya adalah adanya surat
keterangan Zero Accident dari BPJS Ketenagakerjaan Kabupaten Lamongan. Untuk itu
kami mohon BPJS Ketenagakerjaan Kabupaten Lamongan dapat menerbitkan surat
keterangan tersebut.

Demikian permohonan ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Paciran, 5 Nopember 2018
Direktur

dr. H. Moch. Rosidi