FORMULIR PERMOHONAN

PENGHARGAAN KECELAKAAN NIHIL (ZERO ACCIDENT AWARD)

TAHUN 2017

Yang bertandatangan dibawah ini, pengurus/pimpinan perusahaan

Nama : Sardjani, ST

Jabatan : Project Manager

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan penghargaan kecelakaan nihil ( Zero
Accident Award) untuk tahun 2017.

Untuk bahan pertimbangan, dibawah ini disampaikan data / informasi perusahaan kami, sebagai
berikut:

1. Nama perusahaan : KSO Hutama Yodya

2. Alamat : Jl. Duren Sawit Baru No. 2, RT. 16/RW.6, Pd.
Bambu, Kec. Duren Sawit, Kota Jakarta Timur.
3. Jenis Usaha : Jasa Konstruksi
4. Nomor telepon / faximile :
5. Status Perusahaan : Kantor Pusat / Cabang ( Proyek Pengembangan
RSKD Duren Sawit )*
6. Tenaga Kerja : Laki-laki : orang
Perempuan : orang
Jumlah : orang
7. Pernah/Belum pernah* mendapatkan penghargaan kecelakaan nihil sebelumnya.
8. Sampai dengan tgl 31 Desember 2017, pernah / tidak pernah* terjadi kecelakaan yang
mengakibatkan JKO menjadi nol.
9. Jumlah JKO s.d pada tgl 31-12-2017 :
10. Surat Tidak ada klaim kecelakaan kerja dari BPJS Ketenagakerjaan : ada / tidak ada*
11. Surat tidak ada kecelakaan kerja dari SP/SB/HRD : ada / tidak ada*
12. Data ketidak hadiran tenaga kerja
Dan data penyebabnya : ada / tidak ada*
13. Program BPJS Ketenagakerjaan : ada / tidak ada*
14. Tenaga kerja yang diikutkan : semua / sebagian*
15. Organisasi K3 ( P2K3 ) : ada / tidak ada*
16. Dokumentasi kegiatan P2K3 : ada / tidak ada*
17. Tim tanggap darurat perusahaan : ada / tidak ada*
18. Statistik kecelakaan : ada / tidak ada*
19. Kebijakan tertulis tentang K3 : ada / tidak ada*
20. Sertifikat SMK3 : ada / tidak ada*
21. Pemeriksaan kesehatan : ada / tidak ada*
22. Sarana P3K : ada / tidak ada*
23. Pelatihan di bidang K3 : ada / tidak ada*
24. Hygiene perusahaan : ada / tidak ada*
25. Identifikasi bahaya : ada / tidak ada*
26. Prosedur pelaporan : ada / tidak ada*
27. Perusahaan kami siap diaudit pada tanggal : …………………..

Jakarta, 2018

Pemohon,

( …………………….. )

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
Provinsi DKI Jakarta
Jl. Prajurit KKO Usman & Harun No.52
Jakarta Pusat

*Coret yang tidak perlu

Kontak Person :
1.Titin Saptini, SE : 085215089037
2. Krisna Juanta, ST : 081385460086