Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Work Permit

    Diunggah oleh

    msuherihidayat
    692 tayangan4 halaman
    Surat izin pekerjaan resiko tinggi memberikan izin untuk pekerjaan berbahaya seperti panas, ketinggian, ruang terbatas, dan galian serta menetapkan peralatan keselamatan wajib seperti helm, sarung tangan, dan sepatu safety yang harus dipakai dan diperiksa oleh petugas K3 sebelum dan sesudah pekerjaan.

    Deskripsi Asli:

    Form Work Permit

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat izin pekerjaan resiko tinggi memberikan izin untuk pekerjaan berbahaya seperti panas, ketinggian, ruang terbatas, dan galian serta menetapkan peralatan keselamatan wajib seperti helm, sarung tangan, dan sepatu safety yang harus dipakai dan diperiksa oleh petugas K3 sebelum dan sesudah pekerjaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    692 tayangan4 halaman

    Form Work Permit

    Diunggah oleh

    msuherihidayat
    Surat izin pekerjaan resiko tinggi memberikan izin untuk pekerjaan berbahaya seperti panas, ketinggian, ruang terbatas, dan galian serta menetapkan peralatan keselamatan wajib seperti helm, sarung tangan, dan sepatu safety yang harus dipakai dan diperiksa oleh petugas K3 sebelum dan sesudah pekerjaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    SURAT IZIN PEKERJAAN RESIKO TINGG

    Nomor :
    A. Klasifikasi Pekerjaan
    Kerja Panas
    Kerja Ketinggian

    B. Informasi Pekerjaan
    Pekerjaan
    :
    Lokasi
    :
    Area
    :
    Nama Pekerja
    :
    Nama Supervisor :
    Petugas K3
    :
    lainnya
    :
    C. Perlengkapan Kerja
    Alat

    Kerja Listrik

    Fumigasi

    Sprying

    Daftar Pekerja
    Mekanik
    Operator
    Tukang Bangunan
    Tukang Kayu
    Helper
    Lainnya
    Jml

    Mesin

    Jml

    Material

    * Semua Perlengkapan Kerja diperiksa oleh Petugas K3


    D. Keselamatan Kerja
    No
    Aktivitas Kerja
    Potensi Bahaya

    * Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
    F. Peralatan Keselamatan
    Alat Pelindung Diri
    [ ] Helm
    [ ] Sarung Tangan Karet
    [ ] Baju Keselamatan
    [ ] Sepatu Safety
    [ ] Sarung tangan Las
    [ ] Masker Debu
    [ ] Sepatu Boot
    [ ] Sarung tangan katun
    [ ] Respirator
    [ ] Kaca mata Las
    [ ] Ear Plug/Ear muf
    [ ] Lainnya
    [ ] Pelindung muka
    [ ] Sabuk Keselamatan

    *Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum dimulai pekerjaan dan diperik
    G. Validasi Izin Kerja
    Izin diberikan Sebelum Pekerjaan dilaksanakan
    Laporan pek
    Mulai Tanggal/ Jam
    :
    Tanggal
    Sampai Tanggal/Jam
    :
    Jam

    Pelaksana
    Nama
    :
    Tanggal
    :
    Diperiksa Oleh petugas K3
    Nama
    :
    Tanggal
    :

    Pelaksana
    Nama
    Tanggal
    Diperiksa Oleh petugas
    Nama
    Tanggal

    O TINGGI
    Tanggal :
    Ruang Terbatas

    Galian

    Lainnya

    Jumlah

    an

    matan

    Jml

    Alat berat

    Jml

    Langkah Aman Pekerjaan

    [
    [
    [
    [
    [

    ]
    ]
    ]
    ]
    ]

    Perlengkapan Darurat
    APAR
    Garis Tanda Bahaya
    Rambu Tanda Keselamatan
    Loto (Lock Out tag out)
    Lainnya.

    dan diperiksa oleh petugas K3

    poran pekerjaan setelah selesai dilaksanakan


    :
    :

    :
    :
    h petugas K3
    :
    :

    Anda mungkin juga menyukai