Laporan Bulanan

Nama Proyek :
Periode :

A. CATATAN K3 BERDASARKAN JAM KERJA :

Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini

Jumlah Hari Kerja
Jumlah Jam Kerja
Jumlah Pekerja

(A.1) DATA KECELAKAAN

Status Kecelakaan

Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini

Kecelakaan Ringan
Kecelakaan Serius
Kecelakaan Fatal
Total Jumlah Kecelakaan

Jumlah Kehilangan Hari Kerja

Penyebab Langsung Kecelakaan

Bulan ini Bulan lalu S Bulan ini

Tindakan Tidak Aman
Kondisi Tidak Aman
Total Jumlah Penyebab

Rata-rata Jam Kerja/Hari : (.....) : (.....) =

Rata-rata Pekerja/Hari : (.....) : (.....) =

Man Hour : (.....) : (.....) =

 (A.2) HASIL UNTUK KERJA K3

Tingkat Kekerapan : (.....) x (.....) =

(Frequensi Rate) (.................)

Tingkat Keparahan : (.....) x (.....) =

(Severty Rate) (................)

Hari Kerja Hilang/Cedera : (Tingkat Keparahan) =

(Tingkat Kekerapan)

Keterangan :

Jumlah Jam Kerja : Penjumlah jam kerja setiap hari selama 1 (satu) bulan. Dalam satuan Jam.

Jumlah Pekerja : Penjumlahan banyaknya pekerja setiap hari selama 1 (satu) bulan.
Dalam Satuan Orang.
Jumlah Hari Kerja : Perhitungan kehilangan hari kerja di mulai jika korban memerlukan istirahat
lebih dari 2 x 24 jam hingga pulih dari cederanya. Atau nilai dari beratnya
cacat tetap. Dalam Satuan Hari.

B. KEGIATAN K3

∑ Bulan lalu ∑ Bulan ini ∑ Total Bulan ini

1. Safety Induction
2. Tool Box Meeting
3. Inspeksi Harian
4. Inspeksi Mingguan/Bulanan
5. Monitoring Kebersihan
6. Surat Ijin Keselamatan Kerja
7. Surat Peringatan

C. GRAFIK PELANGGARAN
 D. PENGADAAN APD DAN INFRASTRUKTUR

∑ Bulan ∑ Bulan ∑ Total Bulan

lalu ini ini
1. Helmet
2. Sepatu Safety
3. Safety Herness
4. Kacamata Las/Bor
5. Face Shield
6. Welding Mask
7. Sarung Tangan
8. APAR
9. Obat-obatan

E. PENGESAHAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH

Tanda Tangan

NAMA

JABATAN

Tgl/bln/thn