EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL

PROTECTIVE EQUIPMENT

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
Nama (Name) : Deni
Hamrizal
AgusHamid
Catur
Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
1. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
2. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Hamrizal Hamid Rupianto Budiyanta

 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Nama (Name) of PPE : WiryawanTanggal
Jenis/Type Tanggal Tanggal
Jabatan (Position ) Terima
: Keagenan /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Project/Location Date Tanjung
: PTK Sub Cabang Replacement
Uban Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
3. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
4. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Deni Agus Catur Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Jenis/Type of PPE Tanggal Tanggal Tanggal
Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

Date Replacement Date Return Date

□ NamaSafety
Sepatu (Name) / Safety Shoes: Hendry Santoso
………………. ……………….. ……………….
Jabatan (Position ) : keagenan
□ Helm Safety / Safety
Project/Location Helmet
: PTK ……………….. ………………..
Sub Cabang Tanjung Uban ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
5. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
6. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Wiryawan Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

……………….. ………………..
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….

……………….. ……………….. ……………….
□ Nama
Baju (Name)
Kerja / Uniform : Syarifah Nandaini K.
Jabatan (Position ) : ………………..
Keagenan ……………….. ……………….
□ Kaca Mata Safety
Project/Location / Safety : PTK ………………..
Sub Cabang Tanjung Uban
Goggles ……………….. ……………….

□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….

……………….. ……………….. ……………….
□ …………………………………
……………….
Catatan/Note
…………………………………….
…………………………………….

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
7. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
8. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Hendry Santoso Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ……………….. ……………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….. ……………….. ……………….

Goggles ……………….. ……………….. ……………….
Nama (Name) : Prayogi
□ Pelindung Telinga / Ear
Jabatan (Position ………………..
) plug: Keagenan ……………….. ……………….
Project/Location : PTK ………………..
Sub Cabang Tanjung Uban
□ ………………………………… ……………….. ……………….

Catatan/Note
…………………………………….
…………………………………….

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
9. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
10. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Syarifah Nandaini K. Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….

……………….. ……………….. ……………….
Nama
(Name)
Catatan/Note : Indra Harmawan
…………………………………….
Jabatan (Position ) : Keagenan
…………………………………….
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
11. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
12. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Prayogi Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

…………………………………….

PPE Nama (Name) : Chandra Alim

Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
13. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
14. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Indra harmawan Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

…………………………………….

PPE Nama (Name) : Romadhoni Kiki A.

Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
15. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
16. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Chandra Alim Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

…………………………………….

PPE Nama (Name) : Eko Budiyanto

Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
17. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
18. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Romadhoni Kiki A. Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

PPE
Nama (Name) : Candra Kirana
Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
19. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
20. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Eko Budiyanto Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

PPE
Nama (Name) : Yohan Saputra
Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Tanjung Uban
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
21. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
22. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Candra Kirana Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

PPE
Nama (Name) : Suhardi
Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Matak / Tarempa
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
23. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
24. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Yohan Saputra Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

PPE
Nama (Name) : Edhis M.S.
Jabatan (Position ) : Keagenan
Project/Location : PTK Sub Cabang Matak / Tarempak
tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
25. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
26. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Suhardi Rupianto Budiyanta

Telah Menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa/ Already Receive Personal Protective Equipment
(PPE) such as :
Tanggal Tanggal Tanggal
Jenis/Type of PPE Terima /Receiving Penggantian/ Pengembalian/
Date Replacement Date Return Date

□ Sepatu Safety / Safety Shoes ………………. ……………….. ……………….

□ Helm Safety / Safety Helmet ……………….. ……………….. ……………….
□ Baju Kerja / Uniform ……………….. ……………….. ……………….
……………….. ………………..
□ Kaca Mata Safety / Safety ……………….
Goggles ……………….. ……………….. ……………….
□ Pelindung Telinga / Ear plug ……………….. ……………….. ……………….
□ ………………………………… ……………….. ……………….. ……………….
Catatan/Note
……………….. ……………….. ……………….
…………………………………….
…………………………………….
 EVIDENCE FORM OF RECEIVED PERSONAL
PROTECTIVE EQUIPMENT

PPE tersebut telah saya terima dalam kondisi yang bagus/That PPE I was received in good condition.

Catatan
27. PPE yang telah diterima, wajib digunakan setiap saat ketika melakukan aktivitas kerja di Workshop Maupun area
kerja lain yang telah di tetapkan sebagai area Wajib Menggunakan PPE.
28. Apabila kedapatan karyawan tidak menggunakan PPE di area kerja yang telah di tentukan maka karyawan tersebut
akan dikenakan sanksi yang tegas sesuai dengan Peraturan Perusahaan.

Date : ………….. Mengetahui,

Penerima/Received HSE Department Pjs. Ka. Operasi

Edhis M.S. Rupianto Budiyanta