No Form :

Revisi : 0

FORM PERNYATAAN PENERIMAAN APD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Jabatan :

Departemen :

Telah terima dari PT. FORTUNA LAJU MAKMUR :

No Jenis APD Jumlah Keterangan

1
2
3
4
5

Saya akan menggunakan dengan baik dan benar serta merawat Alat Pelindung Diri yang
telah diberikan kepada saya agar tidak rusak akibat kelalaian saya, apabila dikemudian
hari terjadi kerusakan atau hilang akibat kelalaian saya maka saya bersedia
mengganti secara proporsional dan menerima sanksi administratif.

Yang menerima Mengetahui, Diperiksa oleh,

Tgl :………………. Tgl :………………… Tgl :……………….

……………………. ……………………… ……………………..

Karyawan Supv Safety Officer