Form K3 - : LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Nama Proyek :
Laporan untuk Bulan :
No Nama Pekerja Umur Kecelakaan Jabatan/ Kronologis Kejadian Bagian tubuh yang Tempat Lost
(thn) Pekerjaan** Cedera Perawatan time***
Hari Tgl Jam ( Status )*

6
 Catatan Dilaporkan Oleh,
*) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Mechanical, Electrical manpower, dll. Safety officer
***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : Bulan:
Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan
Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol ) 3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan
perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa perawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung
untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam).
4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak
kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.