Prepared By Approved By

SURAT IJIN PEKERJAAN DIRUANG TERBATAS

Document No REV Effective Date Page
K3l BPM-PF-HSE-18 0 2 Januari 2019 of

PERHATIAN
Sebelum Surat Ijin Keselamatan Dikeluarkan Dipastikan Bahwa Area Telah Aman Untuk Dilakukan
Pekerjaan Dalam Ruang Terbatas Dan Tertutup

INSTRUKSI
Supervisor Dan Pelaksana
A. Memastikan telah dilakukan pencegahan kecelakaan sesuai Daftar Pemeriksaan Pengamanan dibawah.
B. Surat Ijin Keselamatan ini berlaku untuk 8 jam dan bila melebihi batas waktu tersebut harus diajukan Surat Ijin Keselamatan
baru
C. Surat Ijin Keselamatan Pekerjaan Dalam Ruang Terbatas Dan Tertutup telah didistribusikan sesuai Daftar Distribusi Dibawah.

Pelaksana Pekerjaan Hasil Pengukuran Gas

 Internal HMS _______________________ Oksigen : ………. %
 Kontraktor ______________________ Toxic : ……… ppm
LEL : …….. %
Nama / No. Project : ________________________
Lokasi Kerja : ________________________ Waktu Pemberlakuan Surat Ijin Keselamatan
Nama Spv. Pekerja : ________________________ Hari / Tanggal : ___________________________
Nama Helper :
________________________
Jam : __________ s/d _________
Nama Pekerja : ________________________

DAFTAR PEMERIKSAAN PENGAMANAN

 Telah dilakukan sirkulasi udara dalam ruang terbatas dan tertutup

 Semua jalur yang berhubungan dengan ruang terbatas dan tertutup telah diputus (pipa dsb)
 Telah dilakukan pengukuran gas dan dinyatakan aman
 Material yang tersimpan dalam ruang terbatas dan tertutup telah dipindahkan
 Bahan beracun, Mudah terbakar / meledak telah dipindahkan
 Dilakukan sirkulasi udara terus menerus dalam ruang terbatas dan tertutup
 Telah dilengkapi dengan peralatan keselamatan kerja
Keterangan Lain Yang Diperlukan
 ……………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………
Surat Ijin Keselamatan Lain yang terkait :

 Pekerjaan Panas, Nomer ...................  Pekerjaan Ketinggian , Nomer ...................

 Pekerjaan Penggalian, Nomer ..................  Pekerjaan .................. , Nomer ...................

Pengawasan
 Dilaksanakan Pengawasan Selama Pekerjaan Dilakukan
Telah Dilakukan Pemeriksaan Pada Kondisi Diatas Dan Memenuhi Persyaratan
Dan Dalam Keadaan Aman

Untuk Diketahui Dan Disetujui (Nama & Tanda Tangan)

Sebelum Pekerjaan Dilaksanakan Setelah Pekerjaan Dilaksanakan

Supervisor Supervisor
Kepala Departemen Petugas Pemeriksa
Pelaksana / Pelaksana / Kontraktor Kepala Departemen Pelaksana
Pelaksana Gas
Kontraktor & User Dan User
1. 1.
2. 2.
3. 3.
( ……………… ) ( ……..………) ( ……………)