PT DANONE AQUA GROUP

Contractor's Safety Prequalification - Evaluation Check List

PT DANONE AQUA GROUP

F-SHE-007 Contractor’s Safety Prequalification - Evaluation Check List
Rev. 1
Contractor:

Address:

Phone:

Contact Person:

Contract No.:

Doc. Selection Date:

Site Visit Date:

A B
1. Safety Policy
Tidak ada kebijakan safety yang
tertulis di perusahaan
Tidak ada komunikasi kebijakan
safety oleh managemen
Terdapat Kebijakan safety; tapi tidak
jelas dalam tanggung jawab &
akuntabilitasnya dan tidak
didistribusikan kepada semua
karyawan serta tidak dipasang di
tempat yang strategis
Komunikasi kebijakan safety
dilakukan oleh managemen
namun tingkat pemahaman
masih rendah
C D Score %
Ada kebijakan safety dan
Ada kebijakan safety, dengan ditandatangani oleh manajemen
memuat tujuan dan target yang puncak dengan jelas menetapkan
jelas, tanggung jawab & tujuan dan target safety, tanggung
akuntabilitas jelas dan jawab manajemen & tanggung 3 75.0%
didistribusikan kepada semua gugatnya; safety policy didistribusikan
karyawan; hanya dipasang di kepada semua karyawan; yang
papan pengumuman dipasang di beberapa tempat yang
strategis
Komunikasi kebijakan safety
dilakukan aktif oleh managemen dan
Komunikasi kebijakan safety
lebih dari 80% karyawan
dilakukan rutin min 1x/bulan oleh
managemen dan tingkat pemahaman
memahami ,dan kebijakan safety 2 50.0%
digunakan managemen untuk
diatas 60 % dari sample
menggerakan program safety dan
prosedur

2. Safety Rules/Manual/Procedures
Terdapat peraturan keselamatan
lokasi ; tapi tidak jelas dalam
tanggung jawab &
Tidak ada peraturan keselamatan
lokasi yang tertulis di perusahaan
akuntabilitasnya dan tidak
didistribusikan kepada semua
karyawan serta tidak dipasang di
tempat yang strategis
Ada peraturan keselamatan lokasi dan
ditandatangani oleh manajemen
Ada peraturan keselamatan lokasi,
puncak dengan jelas menetapkan
dengan memuat tujuan dan target
tujuan dan target safety, tanggung
yang jelas, tanggung jawab &
akuntabilitas jelas dan didistribusikan
jawab manajemen & tanggung 2 50.0%
gugatnya; peraturan keselamatan
kepada semua karyawan; hanya
lokasi didistribusikan kepada semua
dipasang di papan pengumuman
karyawan; yang dipasang di beberapa
tempat yang strategis

Melakukan seleksi pihak ke 3, Melakukan seleksi pihak ke 3,

Tidak ada Proses seleksi pihak ke 3
Melakukan seleksi pihak ke 3,
namun fokusnya masih pada namun fokusnya masih pada
namun fokusnya masih pada
aspek komersial dan performa aspek komersial, performa
2 50.0%
aspek komersial
teknikal teknikal dan performa safety

3. Safety Inspection
Ada rencana inspeksi safety dan
Ada rencana inspeksi safety tetapi Ada rencana inspeksi safety dan
manajemen secara rutin melakukan
tingkat implementasinya masih manajemen secara rutin melakukan
Tidak ada rencana inspeksi safety inspeksi safety serta melakukan
untuk setiap aktifitas kegiatan
rendah, manajemen kurang terlibat inspeksi safety serta melakukan
tindak lanjut dari hasil inspeksi yang
2 50.0%
dalam program inspeksi dan tidak ada tindak lanjut dari hasil inspeksi yang
dilakukan dan tindakan koreksi
tindak lanjut dari hasil inspeksi dilakukan
tercatat dan dimonitor

4. Safety Committee
Struktur safety committee dibentuk di Struktur safety comiittee dibentuk di
perusahaan tetapi keterlibatan
Tidak ada struktur safety yang
ditetapkan di perusahaan
manajemen masih rendah dan
pertemuan tidak dilakukan secara
rutin
perusahaan dan manajemen secara
aktif memimpin pertemuan;
pertemuan yang dilakukan secara
teratur (setidaknya 1x/month)
Struktur safety committee dibentuk di
perusahaan; manajemen aktif
memimpin pertemuan; pertemuan
dilakukan secara rutin (setidaknya 2 50.0%
1x/month), komite didukung oleh tim
perbaikan (sub safety komite) baik
yang tetap maupun yang sementara

5. Safety Objectives/Programs
Tidak ada tujuan safety di
perusahaan
Tujuan safety yang ditetapkan tapi
hanya fokus pada lagging indicator
Tujuan safety ditetapkan melalui
safety leading dan lagging
indikator tetapi kurang dipantau
dan ditinjau oleh manajemen
Tujuan safety ditetapkan melalui
leading dan lagging indikator secara
aktif dimonitor dan ditinjau ulang oleh
manajemen, dan hasilnya digunakan
3 75.0%
untuk memperbaiki dan
meningkatkan program safety

Page 1 of 3
 A B
Tidak ada program safety di
perusahaan yang mendukung tujuan tujuan safety perusahaan tetapi
safety yang ditetapkan
6. Safety Training & Meeting
Tidak ada pelatihan safety yang
ditetapkan
Tidak ada pertemuan safety yang
dilakukan
7. Progress Motivation Program
Tidak ada program untuk
pelanggaran safety atau
penghargaan & pengakuan atas
kinerja safety di perusahaan
8. Incident Reporting/Investigation
Tidak ada prosedur untuk pelaporan
insiden dan investigasi.
9. Safety Support
Tidak ada safety koordinator di
perusahaan
10. Personal Protective Equipment
Perusahaan tidak menyediakan alat
pelindung diri (APD)
11. Safety Performance
Tidak ada data kecelakaan
Kinerja safety tidak diukur
Legends:
A=1
B=2
C=3
D=4
Terdapat Program safety yang
ditetapkan untuk mendukung
pelaksanaannya kurang
dimonitor
Kebutuhan pelatihan safety
diidentifikasi tetapi tidak
diimplementasikan
Pertemuan safety tidak
dilakukan secara rutin
Terdapat program tindakan disipliner
atas pelanggaran keselamatan di
lokasi tetapi tidak ada program
penghargaan & pengakuan atas
kinerja safety
Terdapat prosedur untuk
pelaporan insiden & investigasi di
lokasi, tindakan korektif tidak
dipantau & ditindaklanjuti dan
tidak ada proses pembelajaran
yang disampaikan kepada
karyawan
Terdapat safety koordinator di
perusahaan tetapi tanggung
jawabnya tidak jelas
Alat pelindung diri tidak lengkap
untuk melakukan aktifitas beresiko
yang dipersyaratkan
Data Kecelakaan tercatat dan
diperbaharui setiap bulan
Kinerja safety diukur dan hanya
terfokus pada kecelakaan
Score:
Minimum = 15
Maximum = 64
C D Score %
Terdapat Program safety yang
ditetapkan untuk mendukung tujuan
Terdapat Program safety yang
safety perusahaan; pelaksanaan
ditetapkan untuk mendukung tujuan
program dimonitor dan dikaji secara
safety perusahaan; pelaksanaan
aktif, manajemen secara aktif terlibat
2 50.0%
program dimonitor secara aktif untuk
dalam pelaksanaan program untuk
mendorong keterlibatan karyawan
mendorong partisipasi karyawan dan
dilakukan tindakan perbaikan
Kebutuhan Pelatihan safey
teridentifikasi serta
Kebutuhan Pelatihan safey
diimplementasikan untuk seluruh staff
teridentifikasi dan diimplementasikan
yang relevan dengan pekerjaannya
2 50.0%
tetapi masih terbatas untuk staf
dan program training safety secara
berkala ditinjau ulang
Pertemuan safety dilakukan secara Pertemuan safety dilakukan secara
rutin dan dipimpin oleh para leader rutin dan dipimpin oleh para leader /
tetapi tindakan perbaikan tidak line manajemen dan selalu
2 50.0%
konsisten dibahas membahas tindakan perbaikan
Terdapat program tindakan disipliner Terdapat program tindakan disipliner
atas pelanggaran safety di lokasi atas pelanggaran safety di lokasi,
serta penghargaan & pengakuan atas Penghargaan & pengakuan atas
kinerja safety tetapi tidak ada kinerja keselamatan serta karyawan 1 25.0%
prosedur untuk umpan balik safety memiliki akses yang baik untuk
dari karyawan umpan balik safety
Terdapat prosedur untuk pelaporan
Terdapat prosedur untuk pelaporan
insiden & investigasi di lokasi, akar
insiden & investigasi di lokasi,
penyebab kejadiannya diidentifikasi
tindakan korektif dipantau &
ditindaklanjuti, tetapi tidak ada proses
dengan jelas, tindakan korektif 2 50.0%
dipantau & ditindaklanjuti serta
pembelajarannya tidak disampaikan
proses pembelajarannya
kepada karyawan
disampaikan kepada karyawan
Terdapat safety koordinator di
Terdapat safety koordinator di
perusahaan dan ditetapkan tanggung
perusahaan dan ditetapkan tanggung
jawab yang jelas yang dilengkapi 2 50.0%
jawab yang jelas
dengan KPI
Alat Pelindung Diri disediakan oleh
Alat Pelindung Diri memenuhi
perusahaan sesuai dengan
persyaratan kegiatan berisiko
tetapi tidak ada program untuk
kebutuhan kegiatan berisiko serta 3 75.0%
memiliki program untuk memeriksa &
memeriksa & menjaga
menjaga
Tidak ada kecelakaan fatal /
Tidak ada kecelakaan fatal / kematian selama 2 tahun terakhir dan
kematian untuk 2 tahun terakhir 1 kecelakaan yang menimbulkan LTI 3 75.0%
untuk tahun berjalan
Kinerja safety diukur termasuk
Kinerja safety diukur termasuk
pencapaian kinerja leading dan
pencapaian kinerja leading dan
lagging indikatornya dan dijadikan 2 50.0%
lagging indikatornya
sebagai evaluasi kinerja individual
Total 35 54.7%
Average Score:
= (Total/64) x 100
Page 2 of 3
 PT DANONE AQUA GROUP
Contractor's Safety Prequalification - Evaluation Summary

PT DANONE AQUA GROUP

F-SHE-008 Contractor’s Safety Prequalification-Evaluation Summary
Rev. 0
Contractor:
Address:

Phone:
Contact Person:
Contract No.:
Doc. Selection Date:
Site Visit Date:

INSPECTION RESULT
No. Evaluated Items Min. Req. Insp. Result Remarks
1 Safety Management Policy 64.0% 62.5%
2 Safety Rules/Manual 64.0% 50.0%
3 Safety Inspection 64.0% 50.0%
4 Safety Committee 64.0% 50.0%
5 Safety Programs/ Objective 64.0% 62.5%
6 Safety Training & Meeting 64.0% 50.0%
7 Progress Motivation Program 64.0% 25.0%
8 Incident Reporting/Investigation 64.0% 50.0%
9 Safety Support 64.0% 50.0%
10 Personal Protective Equipment 64.0% 75.0%
11 Safety Performance 64.0% 62.5%
Total 64.0% 54.7%
SUMMARY & RECOMMENDATION

1 Safety Policy
- Safety policy dikomunikasikan secara reguler kepada seluruh karyawan termasuk karyawan kontraktor
- Disitribusikan ke seluruh karyawan dan kontraktor,
- Safety policy di pasang di area kerja agar karyawan mudah mengakses / mengetahui policy perusahaan
2 Safety rules / Manual / Prosedur
- Membuat kajian resiko ( risk register / asssment, dan JSA) semua aktivitas pekrjaan baik di project maupun di workshop
- Membuat prosedur kerja untuk pekerjaan beresiko tinggi ( pekrjaan di ketinggian, hot work ( pengelasan, pemotongan), prosedur
3 incident investigasi, emergency respond dll
Safety Inspection
- Temua audit /inspeksi di record dan dimonitor tindakan perbaikannya
- Hasil dari safety inspeksi / audit dianalisa selanjutnya dari analisa tersebut digunakan dalam menetapkan progran kerja, rencanan audit
4 selanjutnya dan training program
Safety Committee
- Menetapkan safety committee secara berjenjang dari level project untuk membahas dan menyelesaikan masalah-masalah safety
(- safety
Safety committee
committee dipimpin
melakukanoleh pipiinansecara
meeting perusahaan
regulerdan SHE sebagai
( minimal bulanan)sektetaris)
5 Safety Objectives/Programs
- Menetapkan goal dan objective safety Perusahaan yang akan dicapai (leading dan lagging) baik jangka pendek maupun jangka
panjang
6 Safety Training & Meeting
- Mengidentifikasi training need sesuai dengan kebutuhan perusahaan berdasarkan dari kajian resiko pekerajaan, jenis aktivitas project,
jenis pekrjaan dan juga analisa safety yang ada saat ini

7 Progress Motivation Program

- Menetapkan skema program motivasi baik yang bersifat material maupun non material dan dijalankan secara konsisten untuk
membangun
- Menetapkanmotivasi karyawan
prosedur bekrja
disiplinary dengan aman
safety
8 Incident Reporting/Investigation
- Memastikan semua incident yang terjadi di lokasi project dilaporkan oleh karyawan baik kecelakaan kecil maupun sedang dan di catat /
direcord tiap bulannya.
- Membangun budaya karyawan dalam melaporkan semua kejadian incident yang terjadi baik dari nearmiss sampai dengan kecelakaan
besar
9 Safety Support
- Menyediakan sumber daya Safety personil yang profesional untuk medevelop sistem safety dan sebagai sumber informasi safety
- Menetapkan safety menjadi KPI / penilaian kinerja dari masing-masing karyawan ( dari manager sampai karyawan)
10 Personal Protective Equipment
- Menetapkan program untuk inspeksi dan perawatan APD secara khusus berdasarkan kajian resiko yang ada
11 Safety Performance
- Membuat data dan statistik incident yang selama ini terjadi dan dianalisa sebagai masukan dalam menetapkan program kerja safety

Inspected by : Approved by

SUMMARY:
The total numerical value represents the overall score for the contractor.

The total rating must be equal or more than 60%

If unsufficient numbers of bidders are qualified, selection shall be made from the five bidders having the highest total rating.

Contractor Prequalification Score

100.0%
90.0%
80.0%
Number of Score

70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
l t t
icy ua ion ee tiv
e
tin
g m io
n or en c e
ol an ct itt ra at pp an
tP pe m ec ee og tig
m
s/
M
om bj M Pr Su uip rm
en le Ins C / O & n v es ty Eq r fo
em Ru ty ty s ng at
io /In fe e Pe
ag fe fe ra
m ni ng Sa tiv ty
an
ty Sa Sa ai ot
iv
rti
c fe
fe og Tr te
M Sa Pr ty M po ro Sa
ty ty fe s s e lP
fe fe Sa re tR na
Sa Sa og en so
Pr c id Pe
r
In
Element