9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Date :

Nama

Supervisor / Leading Hand

Waktu

(hh:mm)
Dilakukan
Pemeriksaan
Crew : D / N

Pemeriksaan "Kerja BUGAR" oleh

Supervisor/Leading Hand

Jumlah Jam Tidur Sebelum Bekerja ?

Berapa jam mulai bangun dari rumah

sampai dilakukannya cek fatigue ?

Hari ke berapa Bekerja sejak over shift

Location :

terakhir ?

Apakah Minum Obat ?

Karyawan Melaporkan Kelelahan ?

Apakah Fit Untuk Bekerja ?

FIT FOR WORK CHECK SHEET

dibawah
dan atau

pengaruh
Fit Bekerja

obat-obatan
Alasan Tidak

Fit untuk melanjutkan pekerjaan ?

Spv / LH Name :

Diberikan tugas lain ?

Istirahat sebentar < 1 jam dan diperiksa

kembali

Istirahat lama > 1 Jam dan diberi konseling

Dipulangkan segera dan diberi konseling

HSEDEPT_2021
Karyawan
Tanda Tangan