Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
Rev. 01 Hal 1 dari 15
KONTRAKTOR

Tanggal : Form Checklist-03

Tanggal :
Jangka Waktu Kontrak :
Nama Proyek / Dept :
Keterangan Pekerjaan :
No. Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Tanggal Pengesahan Kontrak :

Konsultas Supervisi PPK

Nama / Tanggal Nama / Tanggal

Inspeksi SMK3 bersama antara pihak DJKA dengan Kontraktor dilakukan ketika pekerjaan berlangsung antara lain
memastikan rekomendasi pada Proses Periksa Awal sudah dilaksanakan ; mengidentifikasi bahaya-bahaya lain yang
mungkin masih ada atau timbul ketika pekerjaan berlangsung untuk dilakukan perbaikan atau tindak koreksi agar
pekerjaan berlangsung aman. Pemeriksaan dapat dilakukan berkali-kali tergantung dari kondisi dan lama pekerjaan
berlangsung Proses ini diikuti dengan evaluasi.
 memastikan rekomendasi pada Proses Periksa Awal sudah dilaksanakan ; mengidentifikasi bahaya-bahaya lain yang
mungkin masih ada atau timbul ketika pekerjaan berlangsung untuk dilakukan perbaikan atau tindak koreksi agar
pekerjaan berlangsung aman. Pemeriksaan dapat dilakukan berkali-kali tergantung dari kondisi dan lama pekerjaan
Form CSMS-03
berlangsung Proses ini diikuti dengan evaluasi.

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 2 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

1 IZIN KERJA, PROSEDUR, DAN JSA Ya Tdk N/A Catatan

1.1 Apakah pekerjaan ini sudah dilengkapi dengan Izin Kerja
yang sesuai?
1.2 Apakah pekerja sudah mendapatkan Basic HSE Training?
1.3 Apakah pekerjaan ini sudah dilengkapi dengan prosedur
kerja dan JSA yang tepat dan tersedia di lokasi bekerja?
1.4 Apakah Safety Talk dan / atau Toolbox Meeting dilakukan
sebelum bekerja dan dicatat dalam notulensi?
1.5 Apakah JSA sudah dibuat dan dikomunikasikan kepada
seluruh pekerja?
1.6 Apakah JSA berisi langkah-langkah kerja dari pekerjaan
yang akan dilakukan pada hari ini?
1.7 Apakah pekerja sudah mendapatkan sertifikat yang tepat
untuk pekerjaan ini?
1.8 Apakah Izin Kerja ditutup sebagaimana mestinya dan
disimpan dengan baik?
PENILAIAN - Izin KERJA, PROSEDUR, DAN JSA Buruk sekali Sangat baik
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 ALAT PELINDUNG DIRI Ya Tdk N/A Catatan

Apakah APD telah disediakan sesuai dengan kebutuhan dan
digunakan secara benar serta selalu dipelihara dalam kondisi layak
pakai :
2.1 Safety Helmet lengkap dengan chinstrap
2.2 Earplug / Earmuff
2.3 Pelindung Mata dan Muka
2.4 Safety Shoes
2.5 Sarung Tangan / Hand Gloves

2.6 Masker Perlindung Pernafasan

2.7 Pakaian Kerja Lapangan

2.8 Alat Pelindung Diri Lainnya sesuai persyaratan SOP

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - TEMPAT KERJA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 3 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

3 LINGKUNGAN TEMPAT KERJA Ya Tdk N/A Catatan

3.1 Apakah lokasi / tempat kerja bersih dan rapi?
3.2 Apakah tempat kerja mendapat penerangan yang cukup?
3.3 Apakah sistem ventilasi telah disesuaikan dengan
3.4 pekerjaan?
Apakah tempat bekerja memiliki pendingin / pengatur udara
3.5 di tempatlantai
Apakah yangdijaga
memiliki masalah
tetap keringterhadap panas
atau menggunakan lantai
anti slip?
3.6 Apakah lantai terbebas dari paku yang menonjol, serpihan,
lubang, dan lain-lain?
3.7 Apakah lorong dan tempat berjalan bersih dan bebas dari
gangguan / halangan?
3.8 Apakah tangga di tempat bekerja dilengkapi dengan
pegangan tangan (handrails)?
3.9 Apakah lokasi / tempat kerja bebas dari bahaya kejatuhan
barang?
3.10 Apakah toilet dan ruang cuci dijaga kebersihan dan
kesehatannya?
3.11 Apakah semua pintu keluar telah ditandai dan dilengkapi
dengan arah?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - LINGKUNGAN TEMPAT KERJA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 PENCEGAHAN KEBAKARAN Ya Tdk N/A Catatan

4.1 Apakah alat pemadam api telah disediakan dalam jumlah
yang cukup dan tipenya sudah sesuai?
4.2 Apakah alat pemadam api telah diinspeksi secara rutin dan
diberi label?
4.3 Apakah alat pemadam api ditempatkan pada lokasi yang
mudah dilihat dan mudah diakses?
4.4 Apakah pekerja tahu cara menggunakan alat pemadam api
tersebut?
4.5 Apakah bahan mudah terbakar ditempatkan di tempat yang
aman?
4.6
Apakah tanda "NO SMOKING" dipasang pada lokasi dimana
material mudah terbakar (flammable and combustible
materials) disimpan?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PENCEGAHAN KEBAKARAN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 4 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

5 PROSEDUR TANGGAP DARURAT, PELAYANAN MEDIS DAN P3K Ya Tdk N/A Catatan

5.1 Apakah pekerja mengetahui prosedur tanggap darurat yang

berlaku?
5.2 Apakah terdapat klinik atau rumah sakit yang dekat dengan
lokasi kerja?
5.3 Apakah kotak P3K yang sesuai dan layak tersedia di lokasi
kerja?
5.4 Apakah pekerja telah mendapatkan pelatihan dan sertifikasi
dalam P3K?
5.5 Apakah pekerja telah mendapatkan pelatihan dalam
Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) ?
5.6 Apakah nomor telepon darurat dipasang dengan mencolok
dan terbaru?
5.7 Apakah kendaraan untuk evakuasi (medical evacuation)
tersedia di lokasi kerja?

PENILAIAN - PROSEDUR TANGGAP DARURAT, Buruk sekali Sangat baik

PELAYANAN MEDIS DAN P3K 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG Ya Tdk N/A Catatan

6.1 Apakah alat dan tempat kerja berbahaya dipasang rambu

keselamatan?
6.2 Apakah alat dan tempat kerja berbahaya dipasang perimeter
atau pembatas?
Apakah prosedur isolasi energi (Lock Out Tag Out)
6.3 dijalankan?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
Rev. 01 Hal 5 dari 15
KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

7 PENANGANAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA Ya Tdk N/A Catatan

7.1 Apakah pekerja sudah dilatih mengenai penanganan bahan

kimia berbahaya secara aman seperti asam, basa, caustics,
epoxies, phenols dan sebagainya?
7.2
Apakah pekerja masih dalam level aman terhadap paparan
bahan kimia berbahaya?
7.3 Apakah eye wash dan showers telah tersedia di tempat
bahan kimia berbahaya ?
7.4 Apakah pekerja telah menggunakan APD yang tepat ketika
menangani bahan kimia?
7.5 Apakah tempat penyimpanan bahan kimia (drum, jerigen,
botol dll) diberi simbol dan label ?
7.6 Apakah MSDS telah tersedia di lokasi untuk setiap bahan
kimia?
7.7 Apakah penanganan bahan kimia sudah sesuai dengan
MSDS?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PENANGANAN BAHAN KIMIA
BERBAHAYA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 PERALATAN TANGAN / PERKAKAS Ya Tdk N/A Catatan

8.1 Apakah peralatan yang dipakai dalam keadaan baik?

8.2 Apakah peralatan yang digunakan sesuai dengan standar
dan juga peruntukannya?
8.3 Apakah pahat, tatah dan alat yang ujung sudah aus
diperbaiki atau diganti?
8.4 Apakah kunci pas yang sudah aus atau bengkok ditandai
dan diganti?
8.5
Apakah gagang palu dan kapak diganti dengan tepat?
8.6 Apakah bagian peralatan (mesin) yang berputar telah ditutup
dengan pelindung?
8.7 Apakah peralatan yang menggunakan daya listrik sudah di-
grounding dengan baik ?
8.8 Apakah alat/peralatan tangan khusus/listrik hanya
dioperasikan oleh orang yang ditunjuk/ahli ?
8.9 Apakah peralatan tangan/perkakas disimpan di tempat
khusus?
8.10 Apakah pipa tidak digunakan untuk memperpanjang
pegangan kunci pas (wrench)?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PERALATAN TANGAN / PERKAKAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 6 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

9 KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK Ya Tdk N/A Catatan

9.1 Apakah sambungan kabel listrik diisolasi sesuai standar?
9.2 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri khusus
9.3 untuk
Apakahpekerjaan listrik yang
pekerja sudah sesuai dengan
mendapatkan standar?
instruksi yang cukup,
9.4 pelatihan dan sertifikat?
Apakah tanda peringatan bahaya listrik sudah dipasang?
9.5 Apakah kabel listrik yang digunakan tidak ada yang
terkelupas?
9.6 Apakah peralatan atau jaringan listrik yang sedang
diperbaiki telah dilakukan prosedur isolasi energi / Lock Out
dan Tag Out (LOTO) ?
9.7 Apakah alat/peralatan/jaringan listrik yang digunakan sudah
di-grounding?
9.8 Apakah arus sisa pada jaringan listrik sudah dihilangkan ?
9.9 Apakah ada larangan mengenai penggunaan tangga
9.10 besi/logam
Apakah semua di daerah yang tangga
disconnecting atau dan
switches pekerja yang
circuit breaker
diberi label untuk mengindikasikan kegunaannya atau
peralatan yang mereka layani?

PENILAIAN - KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK Buruk sekali Sangat baik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 7 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

10 MESIN LAS, ALAT POTONG DAN GERINDA Ya Tdk N/A Catatan

10.1 Apakah hanya pekerja yang memiliki otorisasi dan terlatih
yang diizinkan untuk menggunakan peralatan las dan
potong?
10.2 Apakah hanya mesin las dan alat potong yang telah disetujui
pihak berwenang yang boleh digunakan?
10.3 Apakah kabel las atau selang alat potong las tidak
bocor/rusak ?
10.4 Apakah mesin las telah di-grounding dengan baik ?
10.5 Apakah tukang las (welder) memakai topeng las, baju
berlengan panjang, apron dan sarung tangan las?
10.6 Apakah selang acetylene berwarna merah, selang oksigen
berwarna hijau dan warna hitam untuk gas inert dan selang
udara?
10.7 Apakah tukang potong las & tukang gerinda memakai
pelindung wajah (face shield), masker, kaca mata potong las
dan pelindung telinga?
10.8 Apakah gas detektor tersedia dan digunakan pada saat
pengelasan atau pemotongan di area terbatas, confined
spaces dan atau sistem pipa yang masih aktif?
10.9 Apakah Flashback Arrestor terpasang dan berfungsi baik ?
10.10 Apakah lokasi diberi pelindung untuk membatasi panas,
percikan api dan bara api di tempat yang bahaya kebakaran
tidak dapat dihindari?
10.11 Apakah cutting torch dinyalakan memakai korek api khusus
(friction lighter)?
10.12 Apakah maksimum RPM mata gerinda sesuai/cocok dengan
RPM motor gerinda?
10.13 Apakah peralatan gerinda yang digunakan memiliki
pelindung (safety guards)?

PENILAIAN - MESIN LAS, ALAT POTONG DAN Buruk sekali Sangat baik
GERINDA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 8 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

11 TABUNG GAS BERTEKANAN Ya Tdk N/A Catatan

11.1 Apakah tabung dilengkapi dengan valve protection device?
11.2 Apakah tabung ditandai dengan jelas untuk mengidentifikasi
gas di dalamnya?
11.3 Apakah tabung disimpan di lokasi yang jauh dari material
bersifat korosif dan jauh dari sumber panas tinggi?
11.4 Apakah tabung dalam kondisi baik?
11.5 Apakah tabung dijaga dari bahaya terbalik, terjatuh atau
terguling ketika disimpan atau pada saat dipindahkan ?
11.6 Apakah penempatan tabung gas dan oksigen saat
digunakan telah dipisahkan dengan jarak minimal 6 m?
11.7 Apakah tabung gas dilengkapi dengan tutup pelindung valve
ketika tidak digunakan atau tidak dihubungkan atau pada
saat dipindahkan?
11.8 Apakah tanda peringatan "DILARANG MEROKOK" dipasang
didekat tabung gas?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - TABUNG GAS BERTEKANAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 8 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

12 RUANG TERBATAS (CONFINED SPACES) Ya Tdk N/A Catatan

12.1 Apakah prosedur tanggap darurat untuk ruang terbatas
tersedia dan dipahami oleh pekerja?
12.2 Apakah sertifikat bekerja di dalam ruang terbatas sudah
tersedia?
12.3 Apakah ruang terbatas sudah dikosongkan dari material
korosif dan berbahaya (acids atau caustics) sebelum masuk?

12.4 Apakah ruang terbatas yang akan dimasuki sudah terbebas

dari sumber-sumber listrik maupun tenaga mekanis?
12.5 Apakah semua aliran yang menuju maupun keluar dari ruang
terbatas telah dilakukan isolasi/penutupan energi (prosedur
LOTO)?
12.6 Apakah penerangan telah cukup untuk pekerjaan ruang
terbatas?
12.7 Apakah sirkulasi udara sudah diperiksa dan dipastikan baik?

12.8 Apakah pengujian kadar udara/gas telah dilakukan untuk hal

kekurangan oksigen, gas beracun, dan konsentrasi ledakan
sebelum masuk ke dalam ruang terbatas?
12.9 Apakah pengukuran kualitas udara dilakukan secara berkala
selama pekerjaan berlangsung?
12.10 Apakah alat bantu pernapasan (breathing apparatus) yang
sudah disetujui digunakan jika udara di dalam ruangan dapat
membahayakan?
12.11 Apakah ventilasi pembuangan udara dibutuhkan pada saat
sebelum masuk ataupun ketika pengelasan atau material
berbahaya digunakan di dalam ruang terbatas?
12.12 Apakah multi gas detector (CH/LEL, O2,H2S, dan CO) yang
terkalibrasi telah tersedia di lokasi kerja?

PENILAIAN - RUANG TERBATAS (CONFINED Buruk sekali Sangat baik

SPACES) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 9 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

13 TANGGA Ya Tdk N/A Catatan

13.1 Apakah tangga dijaga dalam kondisi yang baik?
13.2 Apakah setiap tangga dilengkapi dengan anti slip safety
pada kaki-kakinya?
13.3 Apakah anak tangga dan pijakan bebas dari grease dan
minyak?
13.4 Apakah tangga tidak ditempatkan pada tempat yang tidak
stabil (seperti peti, drum, truck beds dll) untuk menambah
tinggi ?
13.5 Apakah pekerja berhadapan dengan tangga dan
menggunakan kedua tangannya baik pada saat naik maupun
turun?
13.6 Apakah tangga yang digunakan cocok/tepat guna?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - TANGGA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14 PERANCAH (SCAFFOLDING) Ya Tdk N/A Catatan

14.1 Apakah pemasangan scaffolding sesuai dengan
prosedur/petunjuk pabrik?
14.2 Apakah pekerja yang berkompeten yang melakukan
pemasangan scaffolding?
14.3 Apakah tapakan scaffolding pada posisi yang stabil?
14.4 Apakah pemasangan scaffolding rata dan tegak lurus?
14.5 Apakah kaki-kaki scaffolding diperkuat dengan penguat
melintang (braces) dan terikat dengan baik?
14.6 Apakah scaffolding dilengkapi dengan papan (toe boards)
pada setiap sisinya yang terbuka?
14.7 Apakah scaffolding dilengkapi dengan pagar pengaman (rail
guards)?
14.8 Apakah scaffolding telah diikat setiap jarak panjang 30 kaki
(9,1 m) dan tinggi 26 kaki (7,9 m)?
14.9 Apakah pada tingkat/level untuk bekerja sudah diberi papan
secara sempurna?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - PERANCAH (SCAFFOLDING) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 9 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

KENDARAAN, ALAT BERAT, PENGANGKUTAN DAN
15 Ya Tdk N/A Catatan
PENGEMUDI
15.1 Apakah kendaraan telah dilakukan inspeksi kelayakan dan
mendapat stiker "OK" yang masih berlaku?
15.2 Apakah seat belt pengemudi dan penumpang berfungsi
dengan baik?
15.3 Apakah ban kendaraan telah sesuai dengan jenis jalan yang
dilalui?
15.4 Apakah kondisi ban baik, tidak gundul dan tebal ragi ban
minimal 3 mm ?
15.5 Apakah kemudi, rem, lampu-lampu, signal, wiper, engine dan
lain-lain berfungsi baik?
15.6 Apakah penumpang tidak diangkut bersamaan dengan
barang?
15.7 Apakah APAR, kotak P3K, kunci kelengkapan dan segitiga
pengaman tersedia dan layak pakai?
15.8 Apakah dokumen administrasi kendaraan lengkap seperti
STNK, KEUR dan Izin Operasi?
15.9 Apakah pengemudi kendaraan dipilih dan telah disetujui oleh
kontraktor?
15.10 Apakah pengemudi kendaraan telah mengikuti kursus
Defensive Driving Perusahaan dan semacamnya?
15.11 Apakah pengemudi yang melayani Perusahaan memiliki
Kartu Izin Mengemudi (KIM)?
15.12 Apakah truk angkutan/alat berat memenuhi spesifikasi dan
persyaratan kontrak?
15.13 Apakah kendaraan FWD (4x4) dioperasikan di jalan basah,
licin, berlumpur dan padang pasir?
15.14 Apakah tersedia daftar pemeriksaan kelengkapan kendaraan
dan dilakukan pemeriksaan sebelum dioperasikan?
15.15 Apakah muatan yang dibawa tidak melebihi kapasitas angkut
kendaraan?
15.16 Apakah driver / operator alat berat didampingi oleh seorang
helper yang juga berfungsi sebagai pemberi aba-aba?
15.17 Apakah operator dapat melihat dengan jelas aba-aba /
instruksi yang diberikan oleh signal man?
15.18 Apakah ruang operator terlindung kabin pengaman?
15.19 Apakah pompa, selang, tank, valve pada vacuum truck
dalam keadaan baik dan tidak bocor?
15.20 Apakah kabel grounding kendaraan pada vacuum truck dalam
kondisi baik dan selalu terpasang, terutama saat
melaksanaan pekerjaan?
15.21 Apakah hook, rantai, sling, winch, PTO winch, transmisi,
safety brake, tacho meter, bucket pada alat berat dalam
keadaan baik dan dapat digunakan sesuai fungsinya?
15.23 Apakah lantai Tronton/trailer/ramp door dalam kondisi baik
dan tidak licin?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - KENDARAAN, ALAT BERAT,
PENGANGKUTAN DAN PENGEMUDI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 11 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

16 CRANE DAN HOIST Ya Tdk N/A Catatan

16.1 Apakah crane/hoist memiliki sertifikat layak pakai dengan
kapasitas tertentu?
16.2 Apakah crane/hoist telah diperiksa dan dipastikan dalam
kondisi baik?
16.3 Apakah crane/hoist dilengkapi dengan limit device yaitu anti
two block system untuk menghentikan pergerakan hook
pada titik tertinggi dan terendah sehingga pergerakannya
dalam batas aman?

16.4 Apakah muatan yang akan diangkat telah diperiksa dan tidak
melebihi batas kemampuan angkat crane?

16.5 Apakah sling angkat, hook, dan shackle tidak cacat/rusak

dan memenuhi kapasitas angkat?
16.6 Apakah operator dapat melihat dengan jelas aba-aba /
instruksi yang diberikan oleh signal man?
16.7 Apakah Operator crane/hoist, Rigger dan Signalman
bersertifikat SKKNI?
16.8 Apakah prosedur pengoperasian crane tersedia dan
dipahami oleh operator crane, rigger dan signalman?
16.9 Apakah prosedur pemeriksaan dan pemeliharaan crane
termasuk sling dan aksesorisnya tersedia dan dilaksanakan?
16.10 Apakah crane dilengkapi dengan load warning devices?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - CRANE DAN HOIST 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17 BEKERJA DI KETINGGIAN Ya Tdk N/A Catatan

17.1 Apakah pekerjaan ini sudah dilengkapi dengan sertifikat
bekerja di ketinggian?
17.2 Apakah pekerja menggunakan body harness dengan 2 (dua)
lanyard?
17.3 Apakah tempat untuk bekerja tidak licin dan memiliki pagar
pengaman?
17.4 Apakah tempat bekerja memiliki tempat untuk mengikat /
mengaitkan tali lanyard?
17.5 Apakah pekerja yang melakukan pekerjaan ini sudah
mendapatkan pelatihan, kompeten, dan berpengalaman?
17.6 Apakah prosedur untuk bekerja di ketinggian tersedia di
lokasi?
17.7 Apakah peralatan atau material yang digunakan untuk
bekerja dibawa ke atas secara terpisah?
17.8 Apakah jaring pengaman dipasang di lokasi yang risiko
terjatuh tidak bisa dihindari?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - BEKERJA DI KETINGGIAN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 12 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

18 PENGGALIAN Ya Tdk N/A Catatan

18.1 Apakah dinding-dinding atau parit yang dalamnya 5 kaki (1,5
m) dan dimasuki oleh pekerja yang dapat terperangkap,
telah dilindungi dengan penopang atau dimiringkan?
18.2 Apakah material/bahan yang digali ditempatkan minimal 2
kaki (0.6 m) dari ujung penggalian?
18.3 Apakah alat berat tetap dijaga pada jarak aman dari ujung
penggalian untuk mencegah bahaya terperangkap?
18.4 Apakah tangga tersedia di lokasi untuk pekerja keluar dari
parit pada jarak 25 kaki (7,6 m) dari pekerja?
18.5 Apakah pekerja di sekitar jalan menggunakan baju/rompi
keselamatan yang mudah terlihat?
18.6 Apakah alat-alat kerja seperti sekop, cangkul, palu, dll dijauhi
dari ujung atas parit untuk mencegah bahaya cedera bagi
yang bekerja di dalam parit?

18.7 Apakah lokasi sudah diidentifikasi, ditandai dan bebas dari

kabel atau pipa?
18.8 Apakah lokasi dalam swing radius dari excavator telah bebas
dari hambatan maupun manusia?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - PENGGALIAN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19 RADIOGRAPHY Ya Tdk N/A Catatan

19.1 Apakah hanya personel terlatih, berkompeten dan memiliki
sertifikat yang melakukan pekerjaan ini?
19.2 Apakah area radiasi telah disurvey dan diberi pembatas?
19.3 Apakah pekerja menggunakan alat pengukur radiasi
(dosimetry) yang terkalibrasi (OSD, TLD, Film badge, pocket
dosimeter?
19.4 Apakah area terbatas telah dipasang tanda "PERINGATAN
(atau BAHAYA) DAERAH RADIASI TINGGI"?
19.5 Apakah peralatan yang digunakan berfungsi dengan baik
dan telah diinspkesi?
19.6 Apakah peralatan telah diberi label mengenai unsur kimia
dan nomor massa dari radioaktif yang digunakan?
19.7 Apakah radiasi di luar kontainer tempat penyimpanan
radioaktif kurang dari 200 mrem/hr (2 mSv) di permukaan
dan 10 mrem/hr (0.1 mSv) pada jarak 1 meter?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - RADIOGRAPHY 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
Rev. 01 Hal 13 dari 15
KONTRAKTOR

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

20 CATERING Ya Tdk N/A Catatan

20.1 Apakah terdapat pemisahan makanan kering dan basah?

20.2 Apakah terdapat pemisahan bahan daging dan sayuran?

20.3 Apakah makanan disimpan pada suhu yang tepat?

20.4 Apakah makanan yang disimpan masih layak dan belum

masuk dalam masa kadaluarsa?
20.5 Apakah para penjamah makanan telah dinyatakan bebas
penyakit menular?
20.6 Apakah telah memiliki sertifikasi higiene sanitasi dari
otorisasi setempat?
20.7 Apakah semua alat makan dan alat masak dicuci
menggunakan air panas?
20.8 Apakah semua sayuran dicuci dengan menggunakan air
garam?
20.9 Apakah semua peralatan masak dan makan dalam keadaan
baik (tidak ada yang retak, pecah)?
20.10 Apakah di dalam tempat pengolahan makanan bebas dari
binatang (lalat, nyamuk, kecoa, kucing, anjing) yang
berkeliaran?

Buruk sekali Sangat baik

PENILAIAN - CATERING
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21 LIMBAH Ya Tdk N/A Catatan

21.1 Apakah terdapat tempat sampah di lokasi kerja?
21.2 Apakah tempat sampah yang tersedia sesuai dengan
21.3 kategori?
Apakah dilakukan perhitungan terhadap jumlah limbah B3
yang dihasilkan?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - LIMBAH 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menentukan Angka Nilai suatu Subyek

1. Hitung jumlah pertanyaan2 yang relevan.
2. Hitung jumlah jawaban YA .
3. Angka Nilai Subyek tersebut = (Jumlah Jawaban YA) : (Jumlah Pertanyaan yg relevan) X 10.
4. Nilai Subyek dinyatakan pada Angka Penilaian dengan melingkari angka yang cocok/terdekat.
Form CSMS-03

No. Form:
FORMULIR PENILAIAN AUDIT SK3L
KONTRAKTOR
Rev. 01 Hal 14 dari 15

Tanggal : November 2020 Form Checklist-03

RELEVANSI
SUBYEK NILAI
(coret bila tidak relevan)

1 IZIN KERJA, PROSEDUR DAN JSA A / NA

2 ALAT PELINDUNG DIRI A / NA

3 LINGKUNGAN TEMPAT KERJA A / NA

4 PENCEGAHAN KEBAKARAN A / NA
PROSEDUR TANGGAP DARURAT,
5 A / NA
PELAYANAN MEDIS DAN P3K
6 TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG A / NA

PENANGANAN BAHAN KIMIA

7 A / NA
BERBAHAYA
8 PERALATAN TANGAN / PERKAKAS A / NA

9 KESELAMATAN PEKERJAAN LISTRIK A / NA

MESIN LAS, ALAT POTONG DAN
10 A / NA
GERINDA
11 TABUNG GAS BERTEKANAN A / NA

12 RUANG TERBATAS (CONFINED SPACE) A / NA

13 TANGGA A / NA

14 PERANCAH (SCAFFOLDING) A / NA
KENDARAAN, PENGANGKUTAN DAN
15 A / NA
PENGEMUDI
16 CRANE DAN HOIST A / NA

17 BEKERJA DI KETINGGIAN A / NA
18 PENGGALIAN A / NA
19 RADIOGRAPHY A / NA

20 CATERING A / NA

21 LIMBAH … A / NA
…
….
JUMLAH NILAI SUBYEK .
JUMLAH SUBYEK YANG RELEVAN

Nilai Evaluasi =

Nilai Evaluasi Inspeksi SK3L = ( Jumlah Nilai Subyek : Jumlah Subyek Relevan ) x 10