PRIMA NIRBHAYA MSE 2.

06
Template

EXPANSION PROJECT DIVISION

HSE INSPECTION CHECKLIST

Divisi/Dept/Section :
Pekerjaan/Project :
Lokasi :
Tgl & Waktu :
Bubuhkan tanda berikut ini di kolom hasil inspeksi:
Memenuhi persyaratan
Tidak sesuai persyaratan
KEPATUHAN
1. FPE 1.09 DESIGN KONTRUKSI JALAN & MAINTENANCE YA TIDAK
N/A

1.1 Rambu-rambu lalu lintas jalan telah terpasang dengan jelas dan benar
1.2 Kondisi jalan berlobang, terdapat patok reflective, dan pengaman jalan dalam
keadaan baik.
1.3 Terdapat blind spot (penghalang pandangan) disepanjang jalan
1.4 Ijin penggalian jalan (di area kota) telah tersedia dan telah disetujui oleh pihak yang
berwenang
1.5 Rencana pemasangan rambu-rambu sementara (Stop & Go) untuk perawatan jalan
sudah dibuat.
1.6 Rambu-rambu kontrol jalan pada perawatan jalan tersedia dan dilaksanakan dengan
benar.
1.7 Alat perlengkapan (lampu penerangan, reflective vest, dll) untuk kerja malam
tersedia dan memadai

KEPATUHAN N/A
2. FPE 2.12 ISOLASI & LOCKOUT YA TIDAK
2.1 Titik titik sumber bahaya telah di isolasi dan semua pekerja memasang pad lock &
tag (LOTO) dengan benar dan melakukan sign-in & sign-off secara konsisten
2.2 Permit isolasi tersedia dan sudah dilakukan dengan benar oleh Isolation Officer
2.3 Pekerja sudah mengikuti pelatihan peraturan isolasi KPC ( Personal Lock
Holder/Permit Holder/Isolation Officer)
2.4 Lock Station yang tersedia cukup untuk menampung pad lock
2.5 Pekerja sudah paham di lock station mana dia harus memasang pad lock dan
mengetahui dimana posisi lock station ditempatkan
2.6 Tag peralatan rusak (out of service tag) terpasang pada peralatan rusak.

KEPATUHAN
3. FPE 2.14 BEKERJA DI KETINGGIAN YA TIDAK
N/A

3.1 Alat pencegah/pelindung jatuh telah tersedia dan dilakukan pemeriksaan sebelum
memulai pekerjaan
3.2 Alat pelindung/pencegah jatuh sudah terpasang dan digunakan dengan benar
3.3 Pekerja yang melakukan pekerjaan diketinggian telah mengikuti pelatihan bekerja di
ketinggian
3.4 Pemasangan scaffolding dilakukan oleh scaffolder yang memiliki KIMPER yang
sesuai dan masih berlaku
3.5 Scaffolding yang didirikan sudah memenuhi standard (material, stability, kokoh,
papan diikat, pencegah/pelindung jatuh, toe board, clamping, tangga scaffold, chain
Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document
EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 1 of 5
1.0 04 Apr 2012
 PRIMA NIRBHAYA MSE 2.06
Template

wheel dll)
3.6 Scafolding telah diperiksa dan dipasang scafftag oleh inspector yang berwenang
3.7 Material scaffold telah disimpan di tempat yang aman sebelum dan sesudah ereksi.
Tidak terdapat hambatan pada ruang jalan dan di tempat kerja.
3.8 JSA untuk perakitan/pembongkaran scaffolding dan dipahami oleh semua scaffolder
dan helper.
3.9 Pekerja menggunakan full body harness, double access lanyard (scaffolding lanyard)
dan PPE lainnya selama ereksi scaffold.
3.10 Pintu masuk, lantai tempat kerja terhalang oleh material, alat kerja dll.

KEPATUHAN N/A
4. FPE 2.15 PENGANGKATAN DAN PENYANGGAAN BEBAN YA TIDAK
4.1 Pemeriksaan lifting gear telah dilakukan sebelum digunakan. Load chart terpasang
pada pesawat angkat (mobile).
4.2 Beban yang diangkat sudah sesuai dengan SWL pesawat angkat
4.3 Areal pengangkatan sudah di demarkasi dan aman dan alat angkat ditempatkan di
tempat stabil dan out rigger digunakan.
4.4 Ada rigger saat pengangkatan berlangsung
4.5 Komunikasi antar rekan dilakukan secara efektif saat pengangkatan berlangsung.
Apakah alat komunikasi digunakan.
4.6 Tersedia alat bantu tali kendali (tag line) saat pengangkatan untuk menghindari
pekerja dibawah beban
4.7 Operator pesawat angkat memiliki KIMPER yang sesuai
4.8 Alat penyangga beban terdapat label SWL, sesuai dengan beban yang disangga dan
aman digunakannya
4.9 Area swing crane cukup memadai
4.10 Pengait bisa mengunci dengan kuat dan aman pada lifting lug beban yang diangkat

KEPATUHAN N/A
5. FPE 2.18 PENGOPERASIAN ALAT/ KENDARAAN YA TIDAK
5.1 Operator memiliki KIMPER yang sesuai dan masih berlaku dengan alat/kendaraan
yang di operasikan
5.2 Pre-start check alat/kendaraan telah dilakukan dgn benar
5.3 Alat/kendaraan sudah memiliki ijin operasi (pass memasuki area terbatas/project).
5.4 Sabuk pengaman, kondisi roda (ban dan mur), sistim steering, sistim brake, lampu-
lampu dan lainnya berfungsi dengan baik.
5.5 Pengemudi & penumpang menggunakan sabuk pengaman dengan benar
5.6 Pengemudi cukup istirahat dan mengetahui prosedur pelaporan bila mengalami
keletihan.
5.7 Pengemudi alat/kendaraan memahami prosedur keadaan darurat bila terjadi
kerusakan kendaraan.
5.8 Alat/kendaraan dilengkapi dengan radio, rotary/flash lamp dan buggy whip jika akan
dioperasikan di mining area.

KEPATUHAN
6. FPE 2.19 KONDISI ALAT/KENDARAAN YA TIDAK
N/A

6.1 Alat/kendaraan sudah dilakukan commissioning

6.2 Sticker commissioning alat/kendaraan masih berlaku
6.3 Sistem kemudi, rem, steering, sabuk penagaman & roda (ban & mur roda), kursi
Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document
EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 2 of 5
1.0 04 Apr 2012
 PRIMA NIRBHAYA MSE 2.06
Template

pengemudi berfungsi dengan baik.

6.4 Lampu kerja, lampu rotary, braket bendera dalam keadaan baik.

KEPATUHAN N/A
7. FPE 2.21 KESELAMATAN LISTRIK YA TIDAK
7.1 Peralatan listrik portable sudah dilakukan pemeriksaan, tagging masih berlaku dan
dalam kondisi baik
7.2 Portable GENSET sudah dilengkapi dengan ELCB dan/atau sistim pembumian
7.3 Pekerjaan listrik dilakukan oleh Electrician yang memiliki KIMPER sesuai dan
berlaku (Building, Plant, Distribution)
7.4 Kabel listrik terhindar dari genangan air atau telah disangga
7.5 Panel distribusi listrik telah terpasang pelindung dengan baik
7.6 Pekerja telah mendapatkan electrical awareness
7.7 Pekerjaan underground cable sudah dilengkapi dengan semua permit yang
diperlukan dan di verifikasi oleh permit issuer (a.l digging permit)
7.8 Electrician atau pekerja teah mengisolasi (memasang pad dan tag) dan melakukan
test zero energy sebelum melakukan pekerjaan listrik
7.9 Switching prosedur sudah dilakukan sebelum melakukan pekerjaan listrik distribusi
7.10 Pekerja memahami cara memadamkan api/kebakaran karena listrik

KEPATUHAN
8. FPE 2.23 BEKERJA DI RUANG TERBATAS YA TIDAK
N/A

8.1 Ijin bekerja di ruang terbatas telah tersedia

8.2 Gas test telah dilakukan dan secara berkala dipantau
8.3 JSA mencakup prosedur penanganan korban yang terjebak di dalam ruang terbatas
dan dipahami oleh pekerja
8.4 Tripot (alat penolong korban) terpasang, di test dan berfungsi dengan baik.
8.5 Standby person tersedia di tempat kerja dan mengamati pekerja.
8.6 Perkakas, alat pendukung kerja, seperti blower udara, lampu penerangan, harness
tersedia, dilakukan pengechekan dan dalam kondisi baik.
8.7 Rencana evakuasi telah dibuat dan dipahami oleh pekerja yang terlibat
KEPATUHAN N/A
9. FPE 2.24 BEKERJA DEKAT AIR YA TIDAK
9.1 Peralatan pelindung/pencegah jatuh ke air tersedia seperti handrail, full body harness,
life boy etc.
9.2 Pekerja sudah menggunakan life jacket (jaket pelampung) saat bekerja di dekat air
dan diperiksa sebelum digunakan.
9.3 Pekerja sudah mengikuti pelatihan bekerja dekat air dan memahami bahaya/risiko
dan pengendaliannya
9.4 Prosedur keadaan darurat bekerja di dekat air tersedia dan dipahami oleh pekerja
yang terlibat.

KEPATUHAN N/A
10. PROSEDUR KERJA AMAN
YA TIDAK
10.1 SOP/SWP/JSA sudah tersedia mencakup risiko tinggi dan di lokasi kerja dan
dipahami oleh pekerja.
10.2 SOP/ SWP/JSA sudah disetujui oleh SUPV dan diikuti
10.3 Ijin kerja terkait pekerjaan (confined space, vicinity permit, digging permit dll)
tercakup di dalam JSA
Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document
EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 3 of 5
1.0 04 Apr 2012
 PRIMA NIRBHAYA MSE 2.06
Template

10.4 Prosedur tanggap darurat untuk suatu tugas dipahami oleh pekerja
10.5 Prosedur pelaporan bahaya, kecelakaan dipahami oleh masing masing pekerja

KEPATUHAN N/A
11. PERALATAN PELINDUNG/PENGAMAN YA TIDAK
11.1 PPE sudah tersedia dan digunakan dengan benar.
11.2 Safety relief valve terpasang pada tabung kompressor
11.3 APAR/Fire Hydrant, Fire blanket dan peralatan safety lainnya tersedia untuk
pekerjaan panas
11.4 Tabung oxygen dan acetylene dalam keadaan bagus dan dilengkapi dengan flash
back arestor
11.5 Pelindung putaran mesin terpasang pada alat yang digunakan/dikerjakan.

KEPATUHAN N/A
12. HOUSEKEEPING YA TIDAK
12.1 Ruang dan jalan untuk pekerja sudah bebas dari hambatan
12.2 Material/peralatan kerja sudah ditempatkan dengan rapi
12.3 Sudah tersedia tempat penumpukan material sisa, hydrocarbon & sampah
12.4 Pembuangan sampah sudah dilakukan secara teratur
12.5 Kebocoran kran air atau pemborosan pemakaian air

KEPATUHAN
13. BAHAN KIMIA YA TIDAK
N/A

13.1 Bahan kimia disimpan pada lemari bahan kimia sesuai jenisnya.
13.2 Bahan kimia diregistrasi dan MSDS tersedia sesuai jenisnya
13.3 Pekerja memahami bahaya & penanganan bahan kimia yang digunakannya

KEPATUHAN
14. ENVIROMENT YA TIDAK
N/A

14.1 Prosedur penanganan B3, Hydrocarbon/limbah tersedia di tempat kerja, disampaikan

dan dipahami
14.2 Tumpahan atau limbah ditangani dengan benar
14.3 Sudah tersedia alat pengelap hidrokarbon seperti oil absorbent atau jenis lainnya.
14.4 Penyimpanan sementara limbah B3/Hydrocarbon sudah tersedia. Pembuangan
limbah B3 atau hidrokarbon dilakukan dengan benar dan tercatat.
14.5 Terdapat sign untuk bahan kimia, B3 dan ditempel ditempat yang sesuai
14.6 Tersedia oil trap, spon boom, dip tray sesuai dengan keperluan dan jenis pekerjaan
TOTAL masing-masing kolom
TOTAL Kepatuhan (YA) + (TIDAK)
% Total Kepatuhan = (Total Kepatuhan )/(Total Kepatuhan (YA) + (Tidak) x 100
N/A: Tidak dapat di aplikasikan.

Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document

EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 4 of 5
1.0 04 Apr 2012
 PRIMA NIRBHAYA MSE 2.06
Template

RINCIAN TEMUAN
Tuliskan masalah-masalah yang ditemukan selama inspeksi dan tindakan perbaikan yang disarankan
untuk ditindak-lanjuti pada waktu yang disepakati oleh personil yang ditunjuk. Temuan inspeksi ini
akan direkam ke dalam Intellex oleh Administror.
Semua temuan yang harus ditindaklanjuti segera.
Penanggung Tgl Status
No Rekomendasi Tindakan Perbaikan
jawab diselesaikan

Petugas yang bertanggungjawab

Inspektor Direkam oleh Administrator Intellex
menindaklanjuti temuan
Nama: Nama: Nama:

Tgl: Tgl: Tgl:

Tanda
Tanda tangan: Tanda tangan:
tangan:

Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document

EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 5 of 5
1.0 04 Apr 2012