WORK PERMIT

IZIN KERJA
Proyek Pengendalian Banjir dan Rob
PROYEK *) Ijin Kerja No. ……../WP/PPBRSDP1/VIII/2021
Semarang-Demak Paket 1
Tanggal Mulai : …………………. Jam Mulai : WIB Jam Selesai : WIB
Tanggal selesai : …………………. Jam Lembur : WIB Jam Selesai : WIB
PEMANCANGAN TEMPAT TERBATAS PENGELASAN
Permit yang diperlukan ( v )
SCAFFOLDING GALIAN / TIMBUNAN LAIN-LAIN
Area Kerja: Lokasi :
Pekerjaan yang akan dilakukan Jumlah Pekerja SOM/ Pelaksana

1 Orang Orang

2 Orang Orang

3 Orang Orang

4 Orang Orang

5 Orang Orang

6 Orang Orang

7 Orang Orang

8 Orang Orang

Catatan :

ALAT BERAT YANG DIPERLUKAN ALAT BANTU YANG DIPERLUKAN

Grawel Crane Tandem Roller Truck Mixer Angin Elektrik Alat Tangan
Mobile Crane Asphalt Finisher Vibro Roller Hammer Hammer Hammer
Excavator Tire Roller Dump Truck Jack Hammer Jack Listrik Potong Pipe
Bulldozer Motor Grader Sheepfoot Roller Bor Bor Bor Tangan
Lainnya : Gerinda Gergaji

KELENGKAPAN APD
Helm Safety Sarung Tangan Las Masker Pelindung Telinga
Rompi Body Harness Kacamata Pengaman Pelindung Wajah
Safety Shoes Sarung Tangan Jas Hujan Lain-lain
JOB SAFETY ANALISYS ( JSA )
URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA YANG ADA CARA PENGENDALIAN BAHAYA

IJIN DIBUAT OLEH

: :
Nama Nama
:
Jabatan Site Operation Manager :
: :
Tanda Tangan Tanda Tangan
: :
Tanggal / Jam Tanggal / Jam
IJIN KERJA DIKETAHUI OLEH
PETUGAS K3L / QHSE HUTAMA-HIB KSO K3L / QHSE KONSULTAN

Tanda Tangan Tanda Tangan

TANDA TANGAN PEKERJAAN TELAH SELESAI TANDA TANGAN PEKERJAAN TELAH DITERIMA

Tanggal Jam : Tanggal Jam :

 PT.HUTAMA KARYA (PERSERO)
DIVISI SIPIL UMUM

WORK PERMIT
IZIN KERJA
MODIFIKASI SIMPANG SUSUN
PROYEK *) Ijin Kerja No. ……..../WP/MSSTSG/......../20....
JALAN TOL SURABAYA - GRESIK
Tanggal Mulai : …………………. Jam Mulai : 08.00 WIB Jam Selesai : 16.00 WIB
Tanggal selesai : …………………. Jam Lembur : 19.00 WIB Jam Selesai : 24.00 WIB
PEMANCANGAN TEMPAT TERBATAS PENGELASAN
Permit yang diperlukan ( v )
SCAFFOLDING GALIAN / TIMBUNAN LAIN-LAIN
Area Kerja : Lokasi :
Pekerjaan yang akan dilakukan Jumlah Pekerjaan Pengawas / Pelaksana

1 Orang Orang

2 Orang Orang

3 Orang Orang

4 Orang Orang

5 Orang Orang

###

###

Catatan :

ALAT BERAT YANG DIPERLUKAN ALAT BANTU YANG DIPERLUKAN

Grawel Crane Tandem Roller Truck Mixer Angin Elektrik Alat Tangan
Mobile Crane Asphalt Finisher Vibro Roller Hammer Hammer Hammer
Excavator Tire Roller Dump Truck Jack Hammer Jack Listrik Potong Pipe
Bulldozer Motor Grader Sheepfoot Roller Bor Bor Bor Tangan
Lainnya : Gerinda Gergaji

KELENGKAPAN APD
Helm Safety Sarung Tangan Las Masker Pelindung Telinga
Rompi Body Harness Kacamata Pengaman Pelindung Wajah
Safety Shoes Sarung Tangan Jas Hujan Lain-lain
JOB SAFETY ANALISYS ( JSA )
URUTAN PEKERJAAN POTENSI BAHAYA YANG ADA CARA PENGENDALIAN BAHAYA

IJIN DIBUAT OLEH

Nama : Nama :
Jabatan : Site Operation Manager :

: :
Tanda Tangan Tanda Tangan
Tanggal / Jam : Tanggal / Jam :
IJIN KERJA DIKETAHUI OLEH
PETUGAS K3L / QHSE KONSULTAN MK
Tanda Tangan Tanda Tangan

TANDA TANGAN PEKERJAAN TELAH SELESAI TANDA TANGAN PEKERJAAN TELAH DITERIMA
Tanggal Jam : Tanggal Jam :