WORKING PERMIT

IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN

1. Kesepakatan Harga Satuan (KHS) : ........... Tanggal : .........

Pembangunan Jaringan HUTM, HUTR dan Gardu Distribusi dalam rangka program pembangunan listrik
2. Jenis Pekerjaan
pedesaan ............
3. Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. .......
4. Lokasi Pekerjaan : Desa .........
5. Koordinator Lapangan : ...........
6. Pengawas K3 : ...........
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai : Jam Mulai :
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : Jam Selesai :
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN

[] Pekerjaan Bertegangan Listrik [] Pekerjaan di ketinggian [] Pekerjaan Penanaman Tiang

[] Pekerjaan Confined Space [] Pekerjaan Penggalian [] Pekerjaan Perampalan Pohon
[] Pekerjaan Panas [] Pekerjaan Bahan Kimia [] Pekerjaan Sipil
[] Pekerjaan lainnya, sebutkan

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

Pemeliharaan SUTM (Perbaikan
[] Pemeliharaan Fuse Cut Out [] [] Pemeliharan LBS dan Recloser
kawat terburai/ rantas)

[] Bongkar Pasang Trafo Portang [] Pemeliharaan Arrester pada gardu [] Bongkar dan Pasang Tiang Beton

[] Pemeliharaan SUTM (Perabasan) [] Pemeliharaan Isolator [ ] Pemeliharaan Cubicle Gardu Bangunan

[] Prosedur lainnya, sebutkan : [] Pembangunan HUTM, HUTR dan Gardu Distribusi

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[] Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko [] Prosedur Kerja
[] Job Safety Analysis [] Sertifikat Kompetensi

PENGESAHANA IJIN KERJA PELAKSANA / PT. .............

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DIPERIKSA OLEH DISUSUN OLEH

DIREKSI PEKERJAAN PENGAWAS K3L UP3 ............ PENGAWAS K3 KOORDINATOR LAPANGAN

................ ................ ................ ................