FM-bright-CORP-HSE-15-07

Rev : 06

FORM IZIN KERJA (WORK PERMIT) EKSTERNAL

No. : …......./WP-EKS/ HSE- SBU /2022

A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal pengajuan : 31 Mei 2022
2. Jenis pekerjaan : JTM / SKTM
3. Detail pekerjaan : Pengadaan Dan Pemasangan Peralatan Gardu Dan JTM/SKTM 20 Kv
4. Unit/Bagian PLN Batam : Unit Bisnis Service
5. Lokasi pekerjaan : PT SARANA BAKTI PERSADA – KK KOMPLEK NAGOYA CITY THAMRIN CITY
6. Pengawas pekerjaan PLN Batam : Nilfatoni /A Rahmat No. telp : 085356566654
7. Inspektor HSE PLN Batam : Lambok Napitupulu No. telp : 08127790455
8. Pelaksana pekerjaan : PT MORI ABADI
9. Nomor Kontrak/SPK/dll : 00481.SPK/DAN.02.03/GMSBU/2022
10. Pengawas pekerjaan pihak : No. telp : 081372244190
eksternal
11. Pengawas K3 pihak eksternal : No. telp :081372244190

B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai : 25 Mei 2022 Jam Mulai : 08:00 Wib
Durasi kerja
Tanggal Selesai : 22 Agustus 2022 Jam Selesai : 17:00 Wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan bertegangan listrik ( ) Pekerjaan diketingian ( ) Pekerjaan penanaman tiang
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian ( ) Penarikan kabel SKTM
( ) Pekerjaan panas ( ) Pekerjaan bahan kimia ( ) Pekerjaan kebisingan
( ) Pekerjaan dalam air ( ) Pekerjaan sipil ( ) Pemasangan Peralatan Gardu

D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

( ) Pemasangam Terminasi kubikel TM ( ) Pemasangan Pipa PVC ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
( ) pemasangan Jointing SKTM ( 20 KV ) ( ) Pemasangan Jembatan Kabel ( ) Bongkar dan pasang Tiang Beton
( ) Penggalian lubang untuk SKTM (20 ( ) Pemasangan batu pelindung dan ( ) Pemeliharaan Cubikel gardu
kV) patok kabel SKTM ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu
( ) Penarikan Kabel SKTM (20 KV) ( ) Pemasangan Support kabel TM ( ) Dll…..sebutkan
( ) Penanaman kabel SKTM (20 KV) ( ) Pemasangan logo & nama gardu
( ) Bongkar pasang Tower Transmisi
E. NAMA ANGGOTA PELAKSANA PEKERJAAN
1.............................................................. 4......................................................... ………………………………………………………
2.............................................................. 5......................................................... ………………………………………………………
3.............................................................. 6......................................................... ………………………………………………………
F. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
( ) Identifikasi Bahaya , Penilaian dan Pengendalian Risiko ( ) Prosedur Kerja
( ) Job Safety Analysis ( ) Sertifikat/Dokumen Kompetensi pekerja
( ) ……………………………… ( ) ………………………………
Keterangan : Izin kerja tidak dapat disetujui apabila salah satu lampiran tidak ada

Pengesahan izin kerja

Disusun oleh : Diperiksa oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Pengawas Pekerjaan MSBHSESBU MSBENG SMTECPLAN
PT.Mori Abadi

Jhon Bislon Siagian

Gunarto Satoto Septiaji

Rangkap 4 (empat) :
1. HSE 2. Pelaksana Pekerjaan 3. PIC di Lokasi Pekerjaan 4. Satpam di Lokasi Pekerjaan