Tanggal pengajuan pekerjaan 18 Agustus 2020

Jenis pekerjaan Pemeliharaan Distribusi

pekerjaan Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)
lokasi pekerjaan Bintais Feeder RT 5
posko Kampung Dalam
Pelepasan FCO Sub Lateral
AWAL PEKERJAAN
tanggal 18 jam mulai 09.00 Wib tanggal
Hari Selasa Jum'at
bulan Agustus VIII bulan
tahun 2020 tahun

Pengawas Pekerjaan
Manejer ULP Rantau Kota GALUH PUTRI W No telp
SPV Teknik IRVAN J PARDEDE Pengawas K3
No telp

Pejabat Pelaksana K3L J.A.K. SIMATUPANG

Vendor PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

Alamat Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

SPV Yantek AZMAN HURI NST

Pengawas K3 YANTEK AFMA DANI
Pelaksana Pekerjaan: 1. SUYETNO
2. SUJOKO
3. SUGI
4. SWANDI
5. ILHAM RAMBE
6. ……………………..
7. ……………………..
8. ……………………..
9. ……………………..
10. ……………………..

Peralatan di manufer FCO Sub Lateral

Jam pelepasan wib
 Bagian Distribusi
Status pekerjaan Terencana

AKHIR PEKERJAAN
18 jam selesai 12.00 Wib
Selasa
Agustus VIII
2020

Pengawas Pekerjaan RAJUNA SAKTI

Pengawas K3 J.A.K. Simatupang

085262549980
 DOKUMENTASI PEKERJAAN PERINTISAN POHON JTM (PERAMPALAN DAN RABAS-RABAS PADA JTM)
DI BINTAIS FEEDER RT 5 POSKO KAMPUNG DALAM
TANGGAL 18 AGUSTUS 2020

Sebelum

Proses

Sesudah
NO TANGGAL BIDANG Status Pekerjaan Jenis Pekerjaan

1 18 Agustus 2020 Pemeliharaan Distribusi Terencana Pemeliharaan Distribusi

 PEKERJAAN LOKASI PEKERJAAN Waktu Izin Kerja

Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Bintais Feeder RT 5 posko Kamp 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
JSA DP3 HIRARC
 PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA ORDER KERJA
UP3 RANTAUPRAPAT PELAYANAN TEKNIK
ULP RANTAU KOTA /VIII/TEKNIK/RRK/2020

Diperintahkan kepada :
Vendor : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
Alamat : Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor : 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

Untuk melaksanakan pekerjaan Preventif/Korektif Periode Agustus 2020 sebagai berikut :

1. Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM) Daerah kerja Posko Kampung Dalam
Tanggal 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 18 Agustus 2020 jam 12.00 Wib

No Nama Material Stn Volume No. normalisasi Mat PLN Mat Yantek

0 0

0 0

0 0

Seluruh pekerjaan harus memenuhi ketentuan dalam SOP.

Dalam bekerja mengutamakan K2 dan K3.

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE

Diterima Oleh : Tanggal terima Jadwal Pekerjaan Catatan :

SPV Yantek

AZMAN HURI NST

 LAMPIRAN III
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 18 Agustus 2020
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi
3 Detail Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)
4 Lokasi Pekerjaan : Bintais Feeder RT 5
5 Pengawas Pekerjaan : RAJUNA SAKTI No. Telp : 0
6 Pengawas K3 : J.A.K. Simatupang No. Telp : 085262549980
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 18 Agustus 2020 Jam Mulai : 09.00 Wib
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 18 Agustus 2020 Jam Selesai : 12.00 Wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan Bertegangan Listrik ( ) Pekerjaan diketinggian ( ) Pekerjaan Penanaman Tiang
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian (√) Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
( ) Pekerjaan Panas ( ) Pekerjaan bahan kimia ( ) Pekerjaan sipil
( ) Pekerjaan lainnya, sebutkan ( )
D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
( ) Pemeliharaan Fuse Cut Out ( ) ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
terburai /rantas)
( ) Bongkar Pasang Trafo Portal ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu ( ) Bongkar Pasang Tiang Beton
(√) Pemeliharaan SUTM (Perambasan) ( ) Pemeliharaan Isolator ( ) Pemeliharaan Cubikel Gardu Bangunan
( ) Prosedur lainnya, sebutkan: ( )
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
( ) Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ( ) Prosedur Kerja
( ) Job Safety Analysis ( ) Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAAN IZIN KERJA

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :
Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. Simatupang RAJUNA SAKTI

 LAMPIRAN II
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 18 Agustus 2020 jam 12.00 Wib
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi ( Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM) )
3 Lokasi : Bintais Feeder RT 5
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
5 Pengawas Pekerjaan : RAJUNA SAKTI
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. SUYETNO ……………………..
2. SUJOKO ……………………..
3. SUGI ……………………..
4. SWANDI ……………………..
5. ILHAM RAMBE ……………………..
6. …………………….. ……………………..
7. …………………….. ……………………..
8. …………………….. ……………………..
9. …………………….. ……………………..
10. …………………….. ……………………..

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : ( ) Helm ( ) Earmuff ( ) Pelampung / Life Vest
( ) Sepatu keselamatan ( ) Sarung tangan Katun ( ) Tabung pernafasan
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan karet ( ) Full Body Harness
( ) Earptug ( ) Sarung tangan 20kV ( ) Lain -lain

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & ( ) Pemadam Api (APAR dll) ( ) P3K

DARURAT ( ) Rambu keselamatan ( ) Lain - lain
( ) LOTO (lock out tag out)
( ) Radio Telekomunikasi

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
1 Cek tegangan sebelum bekerja 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety glases
2 Induksi listrik 2 Menggunakan Voltage detector yang layak dan telah dikalibrasi
2 Melepas sumber tegangan melalui FCO 1 Paparan cahaya matahari 1 Menggunakan safety helmet dan safety glases
Sub Lateral 2 Semburan busur api saat melepas FCO 2 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv saat melepas Cut Out
3 Kondisi peralatan (tongkat 20 kv) yang tidak
3 Menggunakan tongkat 20 kv yang masih layak dan dikalibrasi
layak
4 Kondisi pekerja yang tidak sehat 4 Pengecekan kesehatan pegawai sebelum bekerja (tensi)
5 Pekerja yang tidak kompeten 5 Pastikan pekerja telah berkopeten dan memiliki SKT
6 Kejatuhan material 6 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Pemasangan tangga dan persiapan untuk 1 Kondisi tanah yang labil 1 Menggunakan tangga isolasi
menaiki pohon 2 Ketinggian 2 Mengikat tangga pada pohon
3 Menggunakan Full Body harness
4 Pemasangan grounding 1 Tegangan pada kawat penghantar 1 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv
2 Kondisi peralatan (grounding 20 kv) yang
2 Pengecekan peralatan sebelum bekerja
tidak layak
3 Ketinggian 3 Pekerja yang melaksanakan wajib berkopeten dan memiliki SKT
5 Pekerjaan perampalan pohon 1 Ketinggian 1 Menggunakan Full Body harness
2 Kejatuhan material 2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Kepala mengenai benda keras disekitar lokasi 3 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
kerja
4 Menggunakan safety helmet bagi para helper dibawah lokasi pekerjaan
5 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material jatuh
6 Pelepasan grounding 1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang dengan baik
2 Kejatuhan material 2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja
3 Induksi listrik 3 Menggunakan sarung tangan 20 Kv dan sepatu 20 kv
4 Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman material jatuh
1 Ketinggian 1 Pastikan full body harness telah terpasang pada badan pekerja
7 Turun dari pohon 2 Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada anak tangga dan tumpuan
2 Tangga licin
tangga

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAJUNA SAKTI

Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP Rantau Kota LAMPIRAN 1
Bidang : Distribusi
Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 18 Agustus 2020
Revisi : 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1. Gunakan metode three point contract saat naik
1. Ketinggian Terjatuh 4 B E 1 D L OK
ataupun turun tangga
1. Menggunakan tangga yang terdapat anti slip pada
Terpeleset 2 C M 1 D L OK
anak tangga dan tumpuan tangga
Perintisan Pohon 2. Induksi Listrik Tersetrum 5 A E 1. Pastikan listrik telah padam
JTM (Perampalan 2. Pastikan grounding telah terpasang 1 D L OK
dan Rabas-Rabas 3. Menggunakan sarung tangan I kv atau 20 kv
pada JTM)
Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan safety glases 1 D L OK
matahari

4. Kejatuhan Material Tertimpa material 4 C E 1. Helper atau rekan kerja berdiri pada jarak aman 1 D L OK
material jatuh
2. Menggunakan safety helmet 1 D L OK

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAJUNA SAKTI

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : Bintais Feeder RT 5 (Posko Kampung Dalam) Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas
pada JTM)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembebasan Tegangan v
2 Pemeriksaan Tegangan TM & TR v
3 Pemasangan grounding lokal TM & TR v
4 Pemasangan tanda-tanda peringatan v
• Rantai pengaman v
• Rambu-rambu peringatan v
• Bendera merah & hijau v
5 Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan
• Helm pengaman v
• Kaca mata tahan silau v
• Pakaian Kerja v
• Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest v
• Sarung tangan kulit v
• Sarung tangan tahan tegangan v
• Sepatu panjat v
• Sepatu tahan benturan v
• Sepatu tahan tegangan v
• Tongkat (Stock) pentanahan v
• Grounding Lokal (Portable) v
• Tester tegangan v

Tanda Peringatan:
• A. Aman tidak ada tegangan
• B. Awas berbahaya ada tegangan
• C. Awas ada tegangan balik
• D. Awas pemisah tanah masuk
• E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM

GAMBAR SATU GARIS PENYULANG 20 KV

KD044 KD045
25KVA 50KVA
1PHS 3PHS

KD043
100KVA KWH
3PHS BATAS
KD042 KD038 KD039 KD040 KD041 PENYULANG KP3
50KVA 50KVA 100KVA 64KVA
16KVA 3PHS 1PHS
3PHS 3PHS
1PHS

KD023
KD037 50KVA
50KVA 3PHS
3PHS L10 - NC
KD036
50KVA
3PHS KD022
16KVA
1PHS
KD032 ZD087 BTS
160KVA
16KVA
KD035 KD034 KD033 3PHS
1PHS
50KVA 100KVA 100KVA
3PHS 3PHS 3PHS KD031 KD021
KD030 100KVA 50KVA
50KVA 3PHS 3PHS
3PHS
KD028 KD029 KD019 KD020
100KVA 16KVA 50KVA
50KVA
3PHS 3PHS 1PHS 1PHS

KD027
16KVA
1PHS
KD017 KD016
16KVA 25KVA
1PHS 1PHS
KD026 KD018
50KVA
25KVA KD025 3PHS
1PHS 50KVA
3PHS
Kampung Dalam

KD015
UP027

UP026

UP025

KD024 16KVA
16KVA

33KVA
1PHS
25KVA

1PHS

160KVA
1PHS

16KVA
L08 - NC

3PHS
3PHS
1PHS KD009
BTS ZD086
25KVA
3PHS
UP003 KD013
25KVA
KD014
50KVA
25KVA 3PHS 3PHS
1PHS
UP024
BTS

25KVA UP002KD005 L09 - NC

66KVA 100KVA
1PHS
1PHS TowerKD006 KD012
Ujung Padang

3PHS
KD008 KD010
UP004
100KVA

25KVA 100KVA
UP001 KD004 25KVA 100KVA
L07 - NC

UP028 UP023 KD011

ZD079
25KVA

100KVA 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS

50KVA
L06 - NC

160KVA 50KVA 50KVA

Rintis

3PHS 3PHS
3PHS 3PHS
KD003
25KVA KD007
3PHS

3PHS 50KVA
3PHS
KD002
L04 - NC
Firdaus

50KVA
UP039 UP005
SP Rintis

SG018 3PHS
L05 - NC

50KVA 66KVA 50KVA

3PHS 1PHS
BTS UP038 UP031 UP029 1PHS KD001 SG021
ZD083 50KVA 50KVA SG017 50KVA 50KVA
25KVA UP040 3PHS 3PHS
UP030 50KVA 100KVA 3PHS 3PHS
SG011

3PHS
3PHS
50KVA 33KVA 3PHS SG020
16KVA
1PHS

3PHS 1PHS 25KVA

SG012

SG009
100KVA

SG010
SG013

3PHS

100KVA

100KVA

3PHS
25KVA

UP041
3PHS
3PHS
3PHS

50KVA UP032 SG019

3PHS
25KVA SG016 50KVA
1PHS 50KVA SG008 3PHS
BTS UP042 UP033 3PHS 50KVA
50KVA 3PHS
25KVA
ZD084 3PHS
1PHS
UP006 SG015
25KVA 100KVA 50KVA
UP043
3PHS 100KVA UP034 3PHS 3PHS
3PHS
25KVA
UP007 SG007 100KVA
1PHS 160KVA 3PHS
25KVA

UP044 50KVA
3PHS

3PHS
UP035 3PHS SG006
66KVA
UP022 SG005
ZD085
1PHS 25KVA
25KVA UP008 100KVA
SG026

SG027

1PHS 25KVA
ZD076

SG048

BTS SG014 SG050

50KVA

3PHS
50KVA

1PHS
BTS
50KVA

3PHS

25KVA
3PHS

3PHS
3PHS
Lingga Tiga

1PHS ZD082 ZD081 BTS ZD080 16KVA SG003 100KVA SG056

L03 - NC

UP045 25KVABTS
25KVA 25KVA 1PHS SG004 33KVA 3PHS 33KVA
16KVA 1PHS
1PHS 3PHS 25KVA 1PHS SG049 1PHS
1PHS UP036 UP009 1PHS 100KVA
UP046
25KVA
50KVA UP021 50KVA 3PHS
1PHS 16KVA 3PHS
1PHS
1PHS UP010
UP047 UP037
BTS ZD075
50KVA
25KVA 16KVA UP020 3PHS 25KVA
1PHS 1PHS 33KVA
UP048 1PHS
UP011
33KVA
Rec
SG023

SG024

SG051 SG052 SG053 SG054 SG055

SG025

66KVA Sigambal SG057

160KVA3
SG022
100KVA

1PHS
50KVA

SG028
50KVA
3PHS

1PHS
3PHS

50KVA
UP012
3PHS

25KVA 66KVA 25KVA 16KVA

PHS

66KVA
15KVA 160KVA 3PHS 1PHS 1PHS 1PHS 1PHS 1PHS
3PHS
1PHS SG002
UP019 UP013 200KVA
25KVA 106KVA 3PHS SG001 SG029
25KVA SG030
1PHS 1PHS 100KVA 25KVA
3PHS
3PHS 3PHS
UP018 RP128 SG031
25KVA
1PHS UP014 100KVA 25KVA SG032
3PHS 3PHS 25KVA
50KVA
1PHS
SG033 3PHS
25KVA
UP016 UP015 RP120 3PHS
UP017 16KVA 33KVA
RP114
25KVA 1PHS 160KVA
25KVA ZD077
1PHS
1PHS
3PHS
3PHS BTS 25KVA
SG034
RP113 50KVA
100KVA 3PHS
3PHS ZD078 BTS
RP112 25KVA
200KVA 3PHS

BSMZD074 SG035
3PHS
25KVA 33KVA
1PHS
SG036
PJU ZD073
25KVA 100KVA
3PHS
RP327
25KVA IDM SG037
RP085 BTS RP074 3PHS 16KVA
100KVA ZD072 50KVA 1PHS
3PHS 25KVA 3PHS SG038
25KVA
RP064 PJUZD071
3PHS
25KVA 50KVA SG039
16KVA
3PHS 3PHS
1PHS

RP060 SG040
160KVA
100KVA 3PHS
3PHS
L02 - NC RP141
Vulkanisir 200KVA
3PHS SG047 SG046 SG044 SG043
25KVA 25KVA 50KVA 50KVA
RP056 GARDU 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS
50KVA
3PHS WATER PARK
ZD107
630KVA
SG041
RP325 ZD069 SPBU SG042 50KVA
25KVA
100KVA
SG045 50KVA 3PHS
3PHS 25KVA
RP237 RP236 ZD070 3PHS 3PHS 3PHS
200KVA 100KVA PJU 50KVA
3PHS 3PHS

RP259
50KVA
RP232 3PHS
50KVA
3PHS ZD068
100KVA
RP214 SUZUKI
50KVA
3PHS

PJUZD067
50KVA
RP140
50KVA
3PHS

RP139
250KVA
3PHS

RP212
100KVA
3PHS
160KVA 160KVA
3PHS 3PHS
RP321
160KVA RP252 RP253
3PHS

BTS ZD066
25KVA
3PHS
RP211
BTS

50KVA
3PHS
RP124
ZD065
RP121

RP122

RP157

RP138
16KVA
50KVA

1PHS
25KVA
3PHS

25KVA

50KVA
11PHS
3PHS
3PHS

100KVA
3PHS

RP286
100KVA
3PHS

PJU ZD064
50KVA

RP275 GAMBAR ONE LINE DIAGRAM RT.5

RP117

RP125

RP123
33KVA
25KVA
3PHS

1PHS
16KVA

RP274
1PHS

100KVA
50KVA
3PHS PLN RAYON RANTAU PRAPAT KOTA
3PHS
RP196
100KVA Skala NTS Tanggal Paraf
RP194
25KVA
3PHS Survey DISTRIBUSI
L01 - NC
Jl Baru Digambar DISTRIBUSI

Diperiksa SPV. TEKNIK

Diketahui MANAJER
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : Bintais Feeder RT 5 posko Kampung Dalam Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada
JTM)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
TANDA TANGAN
Kondisi Kondisi
Nama Pelaksana Jasmani Rohani Penguasaan Memahami penjelasan tentang pekerjaan
No Disiplin
Kompetensi yang akan dilaksanakan dan kemungkinan
***) *) **) bahayanya
1 SUYETNO
2 SUJOKO
3 SUGI
4 SWANDI
5 ILHAM RAMBE
6 ……………………..
7 ……………………..
8 ……………………..
9 ……………………..
10 ……………………..
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Tidak Kompeten)

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : Bintais Feeder RT 5 (Posko Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas
Kampung Dalam) pada JTM)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Tugas Pokok
Sabuk Pengaman *)

No Nama Pelaksana yang harus

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Grounding Lokal
Sepatu Panjat *) dilaksanakan
Pakaian Kerja

Jas Hujan

1 SUYETNO
2 SUJOKO
3 SUGI
4 SWANDI
5 ILHAM RAMBE
6 ……………………..
7 ……………………..
8 ……………………..
9 ……………………..
10 ……………………..
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) beri tanda X, jika menggunakan

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)
Bintais Feeder RT 5 (Posko Kampung Dalam)
LOKASI PEKERJAAN
:
FCO Sub Lateral
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: Selasa TANGGAL : 18 Agustus 2020
HARI
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : IRVAN J PARDEDE
8509098A
NIP :
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

2. Nama : AFMA DANI

NIP :
Jabatan : Pengawas K3Vendor

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit : ULP Rantau Kota
Lokasi Pekerjaan Bintais Feeder RT 5 (Posko Kampung Dalam)
:
Jenis Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)
menyatakan bahwa pada hari ini
Hari : Selasa
Tanggal : 18 Agustus 2020
Jam : 09.00 Wib

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah/tidak dibebaskan dari tegangan dan sudah/tidak dipasang
grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

PERALATAN SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)
Lokasi : Bintais Feeder RT 5
Waktu Pelaksanaan : tanggal 18 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d 12.00 Wib
telah dilaksanakan dengan baik

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan Bahwa pada
lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

4. Semua grounding lokal sudah dilepas

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6a

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRVAN J PARDEDE
NIP : 8509098A
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

Pada hari ini :

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Agustus 2020
Jam : 12.00 Wib
dengan ini saya serahkan

Pekerjaan : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)

Lokasi Bintais Feeder RT 5 (posko Kampung Dalam)
:

Kemajuan pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesai :

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Yang melanjutkan Yang menyerahkan

Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L

Mengetahui
Manejer ULP Rantau Kota

GALUH PUTRI W
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 7

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Perintisan Pohon JTM (Perampalan dan Rabas-Rabas pada JTM)
Bintais Feeder RT 5 (Posko Kampung Dalam)
LOKASI PEKERJAAN
:
FCO Sub Lateral
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 18 Agustus 2020
HARI Selasa
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 12.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Sesuai Lampiran Form 1

Rantauprapat, 18 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAJUNA SAKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

CATATAN KEJADIAN PENTING