MASTER

NOMOR DOKER Nomor : 288 / SPK / SMSI / IX / 2019

PELAKSANA PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
PEKERJAAN PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MEN

JENIS PEKERJAAN HAR

TANGGAL 20 September 2019 -
NOMOR SPK 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2tgl Pekerjaan
TANGGAL SPK -
NOMOR PK -
TANGGAL PK ………………………..
LOKASI PEKERJAAN Jl. Slamet
NOMOR TIANG P20-78
PEJABAT PLN Handhi Purna Nugraha Sujarwo

DAFTAR PEJABAT PLN

R. BATANG Ari Susilo Martono Aji Prabowo
R.PEKALONGAN Didi Ismara Wirasto Aji
R. KEDUNGWUNI Rifki Ade Ardiansyah Taofik Hidayat
R. WIRADESA Handhi Purna Nugraha Sujarwo
 DAFTAR PETUGAS TEKNIK
NO NAMA CHEKLIS
DONESIA 1 Muhanip P
KONSTRUKSI CC-1A MENJADI CC-8 2 David P
3 Suyitno P
4 Indra P
- 5 Budiyanto P
24 September 2019 6 Slamet P
7
8
9
` 10
11
Rifqi Fildzahdri 12
13
14
15
16
17
Indra Bagus Sudarso 18
Mizan Al Hakim 19
Galih Sriwardana 20
Rifqi Fildzahdri 21
R PETUGAS TEKNIK
JABATAN
Pengawas Lapangan Pekerjaan
Pengawas K3
Driver
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

IJIN KERJA (WORKING PERMIT)

Nomor : 288 / SPK / SMSI / IX / 2019

Diminta oleh (Nama Vendor) : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MENJADI CC-8

Tanggal & Waktu : 24 September 2019 Mulai : 09.00 Selesai : 16.00

Jumlah Tenaga Kerja : 6 Orang

Lokasi Pekerjaan : Jl. Slamet

Nomor Tiang Pekerjaan : P20-78
SPK / PK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019
Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi
penuh pekerjaan ini dan memenuhi semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.
Mengetahui,
PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Pengawas K3 Pengawas Lap. Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

David Muhanip H. Slamet Santoso, ST

Direktur
CATATAN KHUSUS :

Pekalongan, 20 September 2019

Menyetujui Mengetahui, Pembuat, Pengawas Pekerjaan
Manajer ULP Supervisor Teknik ULP PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Handhi Purna Nugraha Sujarwo KasIyono

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN

Direktur, PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan)
JTM Gardu JTR
1 Muhanip P P P Pengawas Lapangan Pekerjaan
2 David P P P Pengawas K2K3
3 Suyitno P P P Driver
4 Indra P P P Pelaksana
5 Budiyanto P P P Pelaksana
6 Slamet P P P Pelaksana
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

*) Dilampirkan fotocopy sertifikat kompetensi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :
No. SPK/PK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019
Tanggal SPK/PK : -
Tanggal berakhir SPK/PK : -

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MENJADI CC-8

Lokasi Pekerjaan : Jl. Slamet

Nomor Tiang : P20-78

Keterangan tambahan :
Kewenangan ini berlaku selama : 1 hari 24 September 2019 - -
*) Batas jangka waktu kewenangan maksimal satu minggu

Pekalongan, 20 September 2019

PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Direktur Utama

H. Slamet Santoso, ST
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MENJADI CC-8

NOMOR SPK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019

TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
TANGGAL BERAKHIR PK : -
PELAKSANA : PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
LOKASI PEKERJAAN : Jl. Slamet
NO. TIANG : P20-78

Kesehatan

Pengalaman Kerja TANDA TANGAN (Memahami penjelasan tentang pekerjaan

No
Nama Pelaksana Sehat Tidak ( Baru/Di Atas 1 Th ) yang akan dilaksanakan dan kemungkinan bahayanya)

1 Muhanip Di atas 1 Th
2 David Di atas 1 Th
3 Suyitno Di atas 1 Th
4 Indra Di atas 1 Th
5 Budiyanto Di atas 1 Th
6 Slamet Di atas 1 Th
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Pekalongan, 20 September 2019

Mengetahui
PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
Direktur Pengawas Lapangan Pekerjaan

H. Slamet Santoso, ST Muhanip

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA )

PEKERJAAN : PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MENJADI

CC-8
NOMOR SPK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
ALAMAT : Jl. Slamet
NO. TIANG : P20-78

PERALATAN/MATERIAL
No. LANGKAH KERJA RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC
YANG DIGUNAKAN

1 Menyiapkan Peralatan Kerja dan APD Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD, Checklist Peralatan Muhanip

2 Safety Briefing dan Doa Salah pemahaman briefing Menyampaikan dengan jelas David

3 Menuju lokasi pekerjaan Truck Crane Kecelakaan Lalulintas SOP Driver, SIM, menggunakan APD Suyitno

4 Koordinasi dengan PLN untuk melakukan pemadaman HT Radio Salah lokasi Menyampaikan dengan jelas PLN

5 Petugas PLN melakukan Pemadaman FCO Pengawas PLN Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD PLN

6 Petugas PLN meberitahukan Tegangan di lokasi sudah padam Pengawas PLN Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD PLN

7 Petugas teknik Vendor mempersiapkan material dan peralatan Alas material Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD Muhanip

Kejatuhan Peralatan, Salah

8 Petugas teknik Vendor memasang tangga Tangga
Pemasangan
Menggunakan APD Muhanip

9 Petugas teknik Vendor Cek tegangan dengan Volt detector Volt Detector Bertengangan Cek peralatan dengan benar, Menggunakan APD Muhanip

10 Petugas teknik Vendor memasang Groundcluster Grouncluster Terjatuh, arus balik Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD Muhanip

11 Petugas teknik Vendor menurunkan konstruksi CC-1A Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD Muhanip

12 Petugas teknik Vendor memasang konstruksi CC 8 Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD Muhanip

Petugas teknik Vendor melakukan pemasangan ME dan

13
penjamperan
Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD Muhanip

14 Petugas teknik Vendor menurunkan Grouncluster Grouncluster Terjatuh, arus balik Cek peralatan dengan benar, Menggunakan APD Muhanip

Kejatuhan Peralatan, Salah

15 Petugas teknik Vendor menurunkan tangga Tangga
Pemasangan
Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD Muhanip

Pengawas Vendor Koordinasi ke PLN,Pekerjaan selesai untuk

16
melakukan penjamperan
HT Radio Salah Koordinasi penormalan Menyampaikan dengan jelas PLN

17 Petugas PLN melakukan Penormalan Pengawas PLN Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD PDKB

Peralatan tertinggal, Kejatuhan

18 Petugas teknik merapikan peralatan Petugas Teknik
Perlatan
Menggunakan APD, Ceklist peralatan Muhanip

19 Briefing pekerjaan selesai Pengawas PLN Salah pemahaman briefing Menyampaikan dengan jelas David

20 Petugas kembali pulang Truck Crane Kecelakaan Lalulintas SOP Driver, SIM, menggunakan APD Suyitno

Catatan : Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan

Pekalongan, 20 September 2019
Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Manajer ULP Supervisor Teknik Pengawas Pekerjaan / K2K3L PLN Pengawas K3 PT. SMSI

Handhi Purna Nugraha Sujarwo Rifqi Fildzahdri David

 PT. PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DIY
AREA

Nomor
CEK LIST ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG Revisi
DIGUNAKAN Tanggal
Halaman

PEKERJAAN :
NOMOR & TANGGAL SPK :
TANGGAL BERAKHIR SPK :
NOMOR & TANGGAL PK :
TANGGAL BERAKHIR PK :
PELAKSANA :
ALAMAT :
NO. TIANG :

Peralatan Tanda Keselamatan

No APD DAN LOTO Keterangan

Terpasang Tidak Terpasang

APD
1 Helm Pengaman
2 Seragam Kerja Lapangan
3 Sepatu Safety
4 Body Harnest
5 Sarung Tangan Kerja
6 Kaca Mata Kerja (UV)
7 Voltage Detector
8
9
10
LOTO
1 Pita Rantai
2 Bendera Merah
3 Bendera Hijau
4 Tuliskan Tanda Peringatan
5 Segitiga Pengaman
6 Padlock (Gembok)
7 Ground Cluster
8
9
10
Keterangan :
*) Bendera Merah (Jaringan Bertegangan)
*) Beri Hijau (Jaringan Bebas Tegangan)

Mengetahui Verifikator Pembuat

Pengawas K3 Vendor Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( ………………………………. )

(*) Resiko Bahaya : antara lain

Terbentur oleh/ pada, terjepit …., terperangkap…., terpeleset, jatuh dari ketinggian, jatuh pada
tingkat/ lantai yang sama, beban berlebihan (mendorong, menarik, mengangkat), terkena {aliran
listrik, panas, dingin, radiasi, kebisingan, bahaya bahan kimia (iritasi, terkena kulit dan atau mata,
terhisap, tertelan)}, terbakar, dll.

Akibat Penjelasan
Pelu
ang 1 2 3 4 5 Ket Akibat Ket Peluang Ket Tingkat Resiko

1 = tidak ada cedera, kerugian a = hampir pasti akan

a H H E E E E = Extreme Risk
materi kecil terjadi/almost certain

2 = cedera ringan/P3K, kerugian b = cenderung untuk

b M H H E E H = High Risk
materi sedang terjadi/likely

3 = hilang hari kerja, kerugian cukup

c L M H E E c = mungkin dapat terjadi M = Moderate Risk
besar

d = kecil kemungkinan
d L L M H E 4 = cacat, kerugian materi besar L = Low Risk
terjadi/unlikely

5 = kematian, kerugian materi

e L L M H H e = jarang terjadi/rare
sangat besar
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR ALAT KERJA YANG DIPERLUKAN

PEKERJAAN : PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MENJADI CC-8

NOMOR SPK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019

TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
ALAMAT : Jl. Slamet
NO. TIANG : P20-78

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

No Alat Kerja Yang Digunakan Kondisi Alat Kerja Kondisi Alat Kerja Keterangan
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
Baik Tidak Baik Tidak

1 Truck Crane 1 Unit

2 Ex Pase 0 Unit
3 Tangga 2 Set
4 Ground Cluster 1 Buah
5 Hand Press 1 Set
6 Coupin House 1,5 Ton 1 Set
7 Comelong 300 mm 1 Set
8 Steeck 20 kv 1 Buah
9 Tambang 2 Buah
10 Gergaji Besi 1 Buah
11 Bor Tanah (Digger) 1 Buah
12 Cangkul, Linggis 1 Buah
13 Kunci Perbengkelan 3 Set
14 Rool Meter 1 Buah
15 Tang 5 Buah
16 Cutter Wire 1 Buah
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pekalongan, 20 September 2019

Mengetahui Menyetujui Pengawas Lap. Pekerjaan

Supervisor Teknik Pengawas Pekerjaan / K2K3L PLN PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Sujarwo Rifqi Fildzahdri Muhanip

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG HARUS DIGUNAKAN

PEKERJAAN : PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A

MENJADI CC-8
NOMOR SPK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019
TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
LOKASI PEKERJAAN : Jl. Slamet

NO. TIANG : P20-78

Nama Alat Pelindung Diri Kondisi Alat Pelindung

No Jumlah Satuan Keterangan
(APD) Dan LOTO Diri (APD) (Baik/Tidak)

APD
1 Safety Harness Peng.ganda 4 Buah
2 Sarung Tangan 20 KV 1 Pasang
3 Sarung Tangan Kerja 6 Pasang
4 Sepatu Safety 6 Pasang
5 Seragam Kerja 6 Pasang
6 Kaca Mata Kerja (UV) 6 Buah
7 Helm Kerja 6 Buah
8 Jas Hujan 6 Buah
9
10
LOTO
1 Pita Rantai 1 Set
2 Bendera Merah 1 Buah
3 Bendera Hijau 1 Buah
4 Tulisan Tanda Peringatan 1 Buah
5 Segitiga Pengaman 1 Buah
6 Padlock (Gembok) 1 Buah
7 Ground Cluster 1 Buah
8 Voltage Detector 1 Buah
9 Kotak P3K 1 Set
10 Alat Komunikasi 1 Buah
Keterangan :
Jumlah Tenaga Kerja : 6 Orang
*) Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan harus sesuai dengan jumlah tenaga kerja
Pekalongan, 20 September 2019

Supervisor Teknik Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan Pekerjaan

PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Sujarwo Rifqi Fildzahdri Muhanip

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR HADIR BRIEFING PADA SAAT PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMASANGAN ME DAN PERUBAHAN KONSTRUKSI CC-1A MENJADI

CC-8

NOMOR SPK : 057.PJ/HKM.00.01/PKL/2019

TANGGAL SPK : -
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
LOKASI PEKERJAAN : Jl. Slamet

NO. TIANG : P20-78

Pada hari ini Selasa tanggal 24 September 2019

telah dilaksanakanbriefing oleh Pengawas Lapangan kepada mandor dan pelaksana pekerjaan yang
dikuti oleh :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 Muhanip 1
2 David 2
3 Suyitno 3
4 Indra 4
5 Budiyanto 5
6 Slamet 6
7 - 7
8 - 8
9 - 9
10 - 10
11 - 11
12 - 12
13 - 13
14 - 14
15 - 15
16 - 16
17 - 17
18 - 18
19 - 19
20 - 20
21 - 21
22 - 22
23 - 23
24 - 24
25 - 25

Pekalongan, 24 September 2019

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Pengawas Lapangan

PT. SMSI PT. SMSI SPV Teknik ULP Pekalongan Kota

David Muhanip Sujarwo