MASTER

NOMOR DOKER Nomor : 420/SPK/SMSI/XII/2019

PELAKSANA PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
PEKERJAAN PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI PEKALONGAN

JENIS PEKERJAAN HAR

TANGGAL 16 Desember 2019 Tgl Pekerjaan
NOMOR SPK 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2s/d
TANGGAL SPK 21 Nopember 2019
NOMOR PK -
TANGGAL PK ………………………..
LOKASI PEKERJAAN GI. UP3 Pekalongan
NOMOR TIANG -
PEJABAT PLN DIDI ISMARA RIFQI FILDZAHDRI

DAFTAR PEJABAT PLN

R. BATANG Ari Susilo Martono Aji Prabowo
R.PEKALONGAN Didi Ismara Rifqi Fildzahdri
R. KEDUNGWUNI Rifki Ade Ardiansyah Taofik Hidayat
R. WIRADESA Handhi Purna Nugraha Ariestyo Rahardian
 DAFTAR PETUGAS TEKNIK
NO NAMA CHEKLIS
1 EKO SUDIHARJO P
AIR GI PEKALONGAN 2 HASYIM P
3 HERI P
4 ZAINAL ABIDIN P
16 Desember 2019 5 AGUS SYAWAL P
21 Desember 2019 6 SUPRIYADI P
7
8
9
10
11
Mizan Al Hakim 12
13
14
15
16
17
Indra Bagus Sudarso 18
Mizan Al Hakim 19
Galih Sriwardana 20
Guruh Bintama 21
22
23
24
25
R PETUGAS TEKNIK
JABATAN
Pengawas Lapangan Pekerjaan
Pengawas K3
Driver
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

IJIN KERJA (WORKING PERMIT)

Nomor : 420/SPK/SMSI/XII/2019

Diminta oleh (Nama Vendor) : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Jenis Pekerjaan : PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI PEKALONGAN

Tanggal & Waktu : 16 Desember 2019 s/d 21 Desember 2019 Mulai : 09.00 WIB s/d 16.00 WIB

Jumlah Tenaga Kerja : 6 Orang

Lokasi Pekerjaan : GI. UP3 Pekalongan

Nomor Tiang Pekerjaan : -
SPK / PK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019 Tanggal : 21 Nopember 2019

Isolasi & Perhatian Keselamatan Kerja :

Deklarasi Peminta Working Permit :

Saya dengan ini menyatakan bahwa bertanggung jawab penuh atas pekerjaan di lokasi & peralatan ini. Saya akan meng-awasi penuh
pekerjaan ini dan memenuhi semua aturan Keselamatan Kerja yang berlaku setiap saat.
Mengetahui,
PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Penanggung Jawab Pekerjaan

HASYIM EKO SUDIHARJO H. SLAMET SANTOSO, ST

Direktur
CATATAN KHUSUS :

Pekalongan, 16 Desember 2019

Menyetujui Mengetahui, Pembuat, Pengawas Pekerjaan

Manajer ULP Supervisor Teknik ULP PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

DIDI ISMARA RIFQI FILDZAHDRI KASIYONO

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA PEKERJAAN

Direktur, PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

Memberi kewenangan kepada :

Kompetensi *)
No Nama Keterangan (Jabatan)
JTM Gardu JTR
1 EKO SUDIHARJO P P P Pengawas Lapangan Pekerjaan
2 HASYIM P P P Pengawas K2K3
3 HERI P P P Driver
4 ZAINAL ABIDIN P P P Pelaksana
5 AGUS SYAWAL P P P Pelaksana
6 SUPRIYADI P P P Pelaksana
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

*) Dilampirkan fotocopy sertifikat kompetensi

Untuk melakukan pekerjaan pada instalasi berikut :
No. SPK/PK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019
Tanggal SPK/PK : 21 Nopember 2019
Tanggal berakhir SPK/PK : ………………….

Pekerjaan yang dilaksanakan :

PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI PEKALONGAN

Lokasi Pekerjaan : GI. UP3 Pekalongan

Nomor Tiang : -

Keterangan tambahan :
Kewenangan ini berlaku mulai 16 Desember 2019 s/d 21 Desember 2019
*) Batas jangka waktu kewenangan maksimal satu minggu
Pekalongan, 16 Desember 2019

PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

Direktur Utama

H. SLAMET SANTOSO, ST
 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI PEKALONGAN

NOMOR SPK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019

TANGGAL SPK : 21 Nopember 2019
NOMOR PK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019
TANGGAL PK : ………………………..
TANGGAL BERAKHIR PK : -
PELAKSANA : PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
LOKASI PEKERJAAN : GI. UP3 Pekalongan
NO. TIANG : -

Kesehatan

Pengalaman Kerja TANDA TANGAN (Memahami penjelasan tentang pekerjaan yang akan
No
Nama Pelaksana Sehat Tidak ( Baru/Di Atas 1 Th ) dilaksanakan dan kemungkinan bahayanya)

1 EKO SUDIHARJO Di atas 1 Th

2 HASYIM Di atas 1 Th
3 HERI Di atas 1 Th
4 ZAINAL ABIDIN Di atas 1 Th
5 AGUS SYAWAL Di atas 1 Th
6 SUPRIYADI Di atas 1 Th
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pekalongan, 16 Desember 2019

Mengetahui
PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia
Direktur Pengawas Lapangan Pekerjaan

H. SLAMET SANTOSO, ST EKO SUDIHARJO

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA )

PEKERJAAN : PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI PEKALONGAN

NOMOR SPK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019

TANGGAL SPK : 21 Nopember 2019
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
ALAMAT : GI. UP3 Pekalongan
NO. TIANG : -

PERALATAN/MATERIAL
No. LANGKAH KERJA RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN PIC
YANG DIGUNAKAN

1 Menyiapkan Peralatan Kerja dan APD Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD, Checklist Peralatan EKO SUDIHARJO

2 Safety Briefing dan Doa Salah pemahaman briefing Menyampaikan dengan jelas HASYIM

3 Menuju lokasi pekerjaan Truck Crane Kecelakaan Lalulintas SOP Driver, SIM, menggunakan APD HERI

4 Koordinasi PLN dengan Pengawas Vendor HT Radio Salah lokasi Menyampaikan dengan jelas PLN

5 Petugas teknik Vendor mempersiapkan material dan peralatan Alas material Kejatuhan Peralatan Menggunakan APD EKO SUDIHARJO

6 Petugas teknik Vendor Melakukan pengukuran tanah yang akan digali Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD EKO SUDIHARJO

7 Petugas teknik Vendor Melakukan Penggalian tanah Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD EKO SUDIHARJO

8 Petugas teknik Vendor menyaipkan adonan beton Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD EKO SUDIHARJO

Petugas teknik Vendor memasang batu untuk pembuatan beton

9
asluran air
Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD EKO SUDIHARJO

10 Petugas teknik Vendor merapikan kabel power Peralatan Komplit Terjatuh, Kejatuhan Peralatan Kompetensi Petugas, SOP Pekerjaan, Menggunakan APD EKO SUDIHARJO

11 Pengawas Vendor Koordinasi ke PLN,Pekerjaan selesai HT Radio Salah Koordinasi penormalan Menyampaikan dengan jelas PLN

12 Petugas teknik merapikan peralatan Petugas Teknik Peralatan tertinggal, Kejatuhan Perlatan Menggunakan APD, Ceklist peralatan EKO SUDIHARJO

13 Briefing pekerjaan selesai Pengawas PLN Salah pemahaman briefing Menyampaikan dengan jelas HASYIM

14 Petugas kembali pulang Truck Crane Kecelakaan Lalulintas SOP Driver, SIM, menggunakan APD HERI

Catatan : Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan

Pekalongan, 16 Desember 2019
Mengetahui Menyetujui Menyetujui Pembuat
Manajer ULP Supervisor Teknik Pengawas Pekerjaan / K2K3L PLN Pengawas K3 PT. SMSI

DIDI ISMARA RIFQI FILDZAHDRI Mizan Al Hakim HASYIM

 PT. PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DIY
AREA

Nomor
CEK LIST ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG Revisi
DIGUNAKAN Tanggal
Halaman

PEKERJAAN :
NOMOR & TANGGAL SPK :
TANGGAL BERAKHIR SPK :
NOMOR & TANGGAL PK :
TANGGAL BERAKHIR PK :
PELAKSANA :
ALAMAT :
NO. TIANG :

Peralatan Tanda Keselamatan

No APD DAN LOTO Keterangan

Terpasang Tidak Terpasang

APD
1 Helm Pengaman
2 Seragam Kerja Lapangan
3 Sepatu Safety
4 Body Harnest
5 Sarung Tangan Kerja
6 Kaca Mata Kerja (UV)
7 Voltage Detector
8
9
10
LOTO
1 Pita Rantai
2 Bendera Merah
3 Bendera Hijau
4 Tuliskan Tanda Peringatan
5 Segitiga Pengaman
6 Padlock (Gembok)
7 Ground Cluster
8
9
10
Keterangan :
*) Bendera Merah (Jaringan Bertegangan)
*) Beri Hijau (Jaringan Bebas Tegangan)

Mengetahui Verifikator Pembuat

Pengawas K3 Vendor Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan

( …………………………… ) ( …………………………… ) ( ………………………………. )

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR ALAT KERJA YANG DIPERLUKAN

PEKERJAAN : PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI PEKALONGAN

NOMOR SPK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019

TANGGAL SPK : 21 Nopember 2019
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
ALAMAT : GI. UP3 Pekalongan

NO. TIANG : -

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

No Alat Kerja Yang Digunakan Kondisi Alat Kerja Kondisi Alat Kerja Keterangan
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
Baik Tidak Baik Tidak

1 Truck Crane 1 Unit

2 Pick Up 0 Unit
3 Tangga 4 Set
4 Ground Cluster 0 Buah
5 Hand Press 0 Set
6 Coupin House 1,5 Ton 0 Set
7 Comelong 300 mm 0 Set
8 Steeck 20 kv 0 Buah
9 Tambang 4 Buah
10 Gergaji Besi 2 Buah
11 Bor Tanah (Digger) 2 Buah
12 Cangkul, Linggis 4 Buah
13 Kunci Perbengkelan 4 Set
14 Rool Meter 0 Buah
15 Tang 6 Buah
16 Cutter Wire 1 Buah
17 Voltage Detector 0 Buah
18 Kotak P3K 1 Set
19 Alat Komunikasi 1 Buah
20
21
22
23
24
25

Pekalongan, 16 Desember 2019

Mengetahui Menyetujui Pengawas Lap. Pekerjaan

Supervisor Teknik Pengawas Pekerjaan / K2K3L PLN PT. Sentosa Makmur Sejahtera Indonesia

RIFQI FILDZAHDRI Mizan Al Hakim EKO SUDIHARJO

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO YANG HARUS DIGUNAKAN

PEKERJAAN : PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI

PEKALONGAN

NOMOR SPK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019

TANGGAL SPK : 21 Nopember 2019
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
LOKASI PEKERJAAN : GI. UP3 Pekalongan

NO. TIANG : -

Nama Alat Pelindung Diri Kondisi Alat Pelindung

No Jumlah Satuan Keterangan
(APD) Dan LOTO Diri (APD) (Baik/Tidak)

APD
1 Safety Harness Peng.ganda 4 Buah
2 Sarung Tangan 20 KV 1 Pasang
3 Sarung Tangan Kerja 6 Pasang
4 Sepatu Safety 6 Pasang
5 Seragam Kerja 6 Pasang
6 Kaca Mata Kerja (UV) 6 Buah
7 Helm Kerja 6 Buah
8 Jas Hujan 6 Buah
9 Ground Cluster 0 Buah
10 Voltage Detector 0 Buah
11 Kotak P3K 1 Set
12 Alat Komunikasi 1 Buah
LOTO
1 Pita Rantai 1 Set
2 Bendera Merah 1 Buah
3 Bendera Hijau 1 Buah
4 Tulisan Tanda Peringatan 1 Buah
5 Segitiga Pengaman 1 Buah
6
7
8
Keterangan :
Jumlah Tenaga Kerja : 6 Orang
*) Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan harus sesuai dengan jumlah tenaga kerja
Pekalongan, 16 Desember 2019

Supervisor Teknik Pengawas K2/K3 Pengawas Lapangan Pekerjaan

PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA

RIFQI FILDZAHDRI Mizan Al Hakim EKO SUDIHARJO

 PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
Jl. HOS Cokroaminoto No. 110 Pekalongan Telp. 0285. 427227 E-mail pt_smsi@ymail.com

DAFTAR HADIR BRIEFING PADA SAAT PEKERJAAN

PEKERJAAN : PEMBUATAN SALURAN PEMBUANGAN AIR GI

PEKALONGAN

NOMOR SPK : 112.SPK/DAN.02.03/PKL/2019

TANGGAL SPK : 21 Nopember 2019
NOMOR PK : -
TANGGAL PK : ………………………..
PELAKSANA : PT. SENTOSA MAKMUR SEJAHTERA INDONESIA
LOKASI PEKERJA : GI. UP3 Pekalongan

NO. TIANG : -

Pada hari ini 16 Desembetanggal 16 Desember 2019

telah dilaksanakan briefing oleh Pengawas Lapangan kepada mandor dan pelaksana
pekerjaan yang dikuti oleh :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 EKO SUDIHARJO 1
2 HASYIM 2
3 HERI 3
4 ZAINAL ABIDIN 4
5 AGUS SYAWAL 5
6 SUPRIYADI 6
7 0 7
8 0 8
9 0 9
10 0 10
11 0 11
12 0 12
13 0 13
14 0 14
15 0 15
16 0 16
17 0 17
18 0 18
19 0 19
20 0 20
21 0 21
22 0 22
23 0 23
24 0 24
25 0 25

Pekalongan, 16 Desember 2019

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan Pengawas Lapangan

PT. SMSI PT. SMSI SPV Teknik ULP Kedungwuni

HASYIM EKO SUDIHARJO RIFQI FILDZAHDRI