Pkiii 52258 2020 11 10

DOKUMEN KERJA
NOMOR SPK : 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018

(ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN
PEKERJAAN :
JARINGAN
TANGGAL SPK : 04 Juli 2018 TANGGAL
BERAKHIR SPK : 31 Desember 2020
NOMOR PK : PKIII/52258/2020/11/10
PEKERJAAN PK : PB a.n Indomart Bulakelor Daya 33.000 VA
TANGGAL PK : 26 Oktober 2020
TANGGAL BERAKHIR PK : 10 November 2020
LOKASI PEKERJAAN : Ds. Slatri
VENDOR PELAKSANA : PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA
UP3 : UP3 Tegal
ULP : Jatibarang
Dokumen dibuat dengan Aplikasi Safetyedoker

PT. PLN (PERSERO)
DISTRIBUSI JAWA TENGAH & DIY
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
SURAT PENUNJUKAN Revisi 00

Tanggal 26 Oktober 2020
Manager PT PLN (persero) UP3 Tegal

Memberi Wewenang Kepada
Jabatan Pada Pelaksanaan

No Nama Jabatan No Induk
Kegiatan
1 Rahmat Taupik Manager ULP 90111838Z Direksi Lapangan
2 Zummarudin Nizar Pegawai PLN 93120062KY Pengawas Pekerjaan
3 Alfian Ristanto Saputra Pegawai PLN 9515031KY Pengawas Lapangan
4 Gipy Yogilasmana Pejabat K3 9015755ZY Pengawas K2/K3
5 Mochamad Chaeruddin Manager Bagian Jaringan 7494020K3 Manager Bagian Jaringan
6 Purnagitaning Estu Priyanggo Supervisor Opdist 8909119K Supervisor Opdist
7 Kusnanto MB Konstruksi 6893021H Direksi Pekerjaan
Untuk Melakukan Pekerjaan Pada Instalasi Berikut:

NO. SPK/PK: PKIII/52258/2020/11/10
NO. PK ULP: 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018
Tanggal PK ULP: 26 Oktober 2020
Tanggal Berakhir PK ULP: 10 November 2020
Pekerjaan yang dilaksanakan:
(ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN
Keterangan Tambahan:
Kewenangan Ini Berlaku selama: 16 Hari (tgl 26 Oktober 2020 s/d 10 November 2020)
Tegal, 25 Oktober 2020

Manager UP3 Tegal
Moses Allo
PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA
Mitra Kerja PBPD, Pemeliharaan dan PFK Wilayah Kerja UP3 Tegal
Jl. Pala Barat I No. 10 Mejasem Barat Kec. Kramat Kab. Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Revisi 00

A.INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal : 26 Oktober 2020
2. Jenis Pekerjaan : PB a.n Indomart Bulakelor Daya 33.000 VA
3. Lokasi : Ds. Slatri
Perusahaan Pelaksana
4. : PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA
Pekerjaan
5. Pengawas Pekerjaan : Zummarudin Nizar
B. PERALATAN KESELAMATAN
1. ALAT PELINDUNG : ☑ Helm ☐ Earmuff ☐ Pelampung / Life Vest
☐ Tabung pernafasan
DIRI
☑Sepatu keselamatan ☑ Sarung tangan Katun
☑Kacamata ☑ Sarung tangan karet ☑ Full Body Harness
☐ Earplug ☐ Sarung tangan 20kV
Lain lain
2. PERLENGKAPAN : ☐ Pemadam Api ☑ Rambu ☑ LOTO (lock ☐
KESELAMATAN & Radio Telekomunikasi
(APAR dll) keselamatan out tag out)
DARURAT
Lain lain
3. ANALISIS KESELAMATAN KERJA

POTENSI BAHAYA DAN
No LANGKAH PEKERJAAN TINDAKAN PENGENDALIAN
RESIKO
Menyampaikan dengan jelas, SOP Driver,
1 Perjalanan Menuju Lokasi Tabrakan Kendaraan
SIM, menggunakan APD
2 Persiapan Peralatan dan Matrial Peralatan / Material Tertinggal Menggunakan APD, Cheklis Peralatan
Pengawas Pekerjaan/K3 memastikan daerah
padam dan menginformasikan kepada
3 Manuver Pembebasan Tegangan Salah Lokasi padam
pelaksana pekerjaan, komunikasi hanya
menggunakan radio komunikasi
Tempatkan tangga pada posisi yang rata
4 Pemasangan Tangga Jatuh / Patah (kedua kaki tangga menapak), ikat ujung
tangga pada tiang dengan kuat
Memakai body hardness atau sabuk
5 Menaiki Tangga Pelaksana Pekerjaan Terjatuh
berpengaman ganda
Gunakan APD lengkap dengan
Pelaksana Pekerjaan Tersengat menggunakan sarung tangan 20KV, lakukan
6 Pemasangan Grounding
Listrik test tegangan dengan menggunakan Voltage
Detector sebelum memasang Ground Cluster
Pelaksana Pekerjaan patuh pada SOP dan
Instruksi Pengawas Pekerjaan/K3,
7 Pemasangan KWH Meter Alat dan matrial terjatuh
Pemasangan Kwh Meter menggunakan alat
yang sesuai tempatkan alat pada tool bag
Pelaksana Pekerjaan patuh pada SOP dan
Instruksi Pengawas Pekerjaan/K3,
8 Penjamperan Alat dan matrial terjatuh
Penjamperan menggunakan alat yang sesuai
tempatkan alat pada tool bag
Gunakan APD lengkap dengan
Pelaksana Pekerjaan Tersengat menggunakan sarung tangan 20KV, lakukan
9 Pelepasan Grounding
Listrik test tegangan dengan menggunakan Voltage
Detector sebelum melepas Ground Cluster
Memakai body hardness atau sabuk
berpengaman ganda, pastikan tidak ada alat
10 Menuruni Tangga Pelaksana Pekerjaan Terjatuh
atau material yang tertinggal d instalasi
listrik
Pengawas Pekerjaan/K3 memastikan tidak
ada pelaksana pekerjaan yang masih bekerja
Pelaksana Pekerjaan Tersengat
11 Penormalan Tegangan di atas tiang dan jaringan dalam kondisi
Listrik
aman. Komunikasi hanya menggunakan
Radio Komunikasi
Catatan; Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan
Jatibarang, 25 Oktober 2020

Pembuat
Menyetujui Menyetujui Mengetahui
Pengawas K3 VENDOR
Pengawas Lapangan Pengawas K3 PLN Manager ULP Jatibarang
Mansur Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana Rahmat Taupik

PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/3
SINGLE LINE DIAGRAM DAERAH PADAM Revisi 00

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Nomor & Tanggal SPK : 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018/04 Juli 2018
Tanggal Berakhir SPK : 31 Desember 2020
Nomor & Tanggal PK : PKIII/52258/2020/11/9/26 Oktober 2020
Tanggal Berakhir PK : 09 November 2020
Pelaksana : PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA
Alamat : Ds. Sitanggal
NO TIANG : K-516
Pelimpahan
Waktu
No Peralatan Switching No Tiang Keterangan
Open Close
Tidak Ada Data
Pemadaman
Waktu
Open Close
1 RECLOSER K-508 10:20 14:10
2 ABSW K-554 10:25 14:23
Penormalan
Waktu
Open Close
Tidak Ada Data
Catatan : Bila terjadi perubahan manuver (konfigurasi jaringan)semua kegiatan diberhentikan dan dilakukan briefing ulang
kepada personel
Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3 Supervisor Opdist Manager Bagian Jaringan
Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana Purnagitaning Estu Priyanggo Mochamad Chaeruddin
PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/3
WORKING PERMIT Revisi 00

A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal Pengajuan : 25 Oktober 2020
2. Jenis Pekerjaan : PB a.n Indomart Bulakelor Daya 33.000 VA
3. Pengawas Pekerjaan : Nurcholid No Telp : 085217188662
4. Pengawas K3 : Mansur No Telp : 6285647705179
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai PK: 26 Oktober 2020 Jam Mulai : 10.00
DURASI KERJA
Tanggal Selesai PK: 09 November 2020 Jam Selesai : 14.00
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
☐ Pekerjaan Bertegangan Listrik ☑Pekerjaan di ketinggian ☐ Pekerjaan Penamanan Tiang
☐ Pekerjaan Confined Space ☐ Pekerjaan Penggalian ☐ Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
☐ Pekerjaan Panas ☐ Pekerjaan Bahan Kimia ☐ Pekerjaan sipil
Pekerjaan Lainnya,Sebutkan
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
☑ Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
☐ Pemeliharaan Fuse Cut Out ☐ Pemeliharaan LBS dan RECLOSER
terburai/rantas)
☐ Bongkar Pasang Trafo Portal ☐ Pemeliharaan Arrester pada gardu ☐ Bongkar dan Pasang Tiang Beton
☐ Pemeliharaan Cubikle Gardu
☐ Pemeliharaan SUTM (Perabasan) ☐ Pemeliharaan Isolator
Bangunan
Prosedur Lainnya,Sebutkan
D. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
☐ Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ☐ Prosedur Kerja
☐ Job Safety Analysis ☐ Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada
PENGESAHAN IZIN KERJA
Disusun Oleh Diperiksa Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Nurcholid
Gipy Yogilasmana Purnagitaning Estu Priyanggo Kusnanto
(PENGAWAS PEKERJAAN
(PEJABAT PELAKSANA K3L) (SUPERVISOR OPDIST) ( DIREKSI PEKERJAAN)
VENDOR)
PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/3
IZIN PADAM Revisi 00

Macam Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Dasar Pekerjaan (No.SPK/PK) : 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018/PKIII/52258/2020/11/10
Nama Pengawas Pekerjaan : Zummarudin Nizar
Nama Pengawas Lapangan : Alfian Ristanto Saputra
Nama Pengawas K3 : Gipy Yogilasmana
Lokasi Pekerjaan : Ds. Sitanggal
: Ds. Sitanggal, Ds. Ketanggungan
Daerah Padam
: Rec K-508 s.d ABSW K-569 Rec K-509 s.d K-554
Padam Dari No. Tiang/Gardu/PMT/LBS/ABSW
Waktu Padam : 10:00 s.d 14:00
Tanggal Padam : 26 Oktober 2020

Diusulkan , Disetujui,
Manager ULP Jatibarang Manager Bagian Jaringan
Rahmat Taupik Mochamad Chaeruddin

Mitra Kerja PBPD, Pemeliharaan dan PFK Wilayah Kerja UP3 Tegal
Jl. Pala Barat I No. 10 Mejasem Barat Kec. Kramat Kab. Tegal 085642573010 agroperintis@ymail.com
Nomor PKIII/52258/2020/11/3
SURAT PENUGASAN Revisi 00
Direktur, PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA

Memberi Wewenang Kepada
Kompetensi
No Nama Pelaksana
JTM JTR Gardu Operator Crane Ahli K3 Lainnya
1 Nurcholid Ada
2 Mansur Ada Ada Ada Ada
3 Sudirman Ada Ada Ada Ada
4 Hariyanto Ada Ada Ada Ada
5 Hadi Furqon Ada Ada Ada Ada
6 Dakhori Ada Ada Ada Ada
7 Sugeng Raharjo Ada Ada Ada Ada
10
11
12
13
14
Untuk Melakukan Pekerjaan Pada Instalasi Berikut:

NO. SPK/PK: 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018
NO. PK ULP: PKIII/52258/2020/11/10
Tanggal PK ULP: 26 Oktober 2020
Tanggal Berakhir PK ULP: 10 November 2020
Pekerjaan yang dilaksanakan:
(ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN
Kewenangan Ini Berlaku selama: 16 Hari (tgl 26 Oktober 2020 s/d 10 November 2020)
Direktur Vendor
Zaenal Arifin, ST
PT. PLN (PERSERO)
Tegal
NOTA DINAS
ND/01/PKIII/52258/2020/11/10
Kepada : Alfian Ristanto Saputra
Dari : Manager ULP
Tanggal : 25 Oktober 2020
Sifat : Dinas
Lampiran :-
Perihal : Penunjukan Pengawas Lapangan
Sehubungan dengan PK nomor: PKIII/52258/2020/11/10 tanggal 26 Oktober 2020 PB a.n Indomart Bulakelor Daya
33.000 VA , di wilayah kerja UP3 Tegal ULP Jatibarang, dengan ini Manager ULP Jaringan menunjuk Saudara sebagai
pengawas lapangan / pengawas harian dengan tugas-tugas pokok sebagai berikut:
1. Melaksanakan tugas sesuai ketentuan yang tercantum pada PK nomor: PKIII/52258/2020/11/9 tanggal 04-07-2018
dengan masa pelaksanaan tanggal 26-10-2020 sampai dengan 09-11-2020
2. Melakukan pemeriksaan dan pengawasan pekerjaan
3. Melakukan kesiapan bahan, personel K3, material dan peralatan kerja sebelum pekerjaan tersebut dimulai
4. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait perihal perizinan
5. Menandatangani laporan kemajuan fisik mingguan dan bulanan yang dibuat oleh vendor, dilaporkan kepada direksi
pekerjaan
6. Melakukan koordinasi dengan SPV Opdist jika pekerjaan tersebut memerlukan pemadaman dan membuat surat
pemberitahuan pemadaman ke pelanggan
7. Melengkapi administrasi hingga penyelesaian pekerjaan
8. Penunjukan Saudara sebagai pengawas lapangan tersebut diatas, tidak membebaskan dari tugas sehari-hari.
Manager ULP Jatibarang
Rahmat Taupik
PT. PLN (PERSERO)
Tegal
NOTA DINAS K3
ND/02/PKIII/52258/2020/11/10
Kepada : Gipy Yogilasmana
Dari : Manager ULP Jatibarang
Sifat : Dinas
Lampiran :-
Perihal : Penunjukan Pengawas K3
Sehubungan dengan PK nomor: PKIII/52258/2020/11/10 Tentang PB a.n Bulakelor Daya 33.000 VA , di wilayah kerja
UP3 Tegal ULP Jatibarang,, dengan ini menunjuk Saudara sebagai pengawas k3 dengan tugas-tugas pokok sebagai
berikut:
1. Melaksanakan Safety Briefing pada saat akan memulai pekerjaan

2. Memeriksa kelengkapan Dokumen Kerja Job Safety Analysis (JSA), Prosedur Kerja, Instruksi Kerja LOTO (Lock
Out Tag Out) dan kesesuaian dengan kondisi lapangan
3. Menunjukan dan menjelaskan kepada seluruh pekerja berbagai faktor bahaya di lapangan yang dapat menimbulkan
gangguan K3
4. Memastikan adanya petunjuk, rambu atau peringatan di area kerja yang mudah dipahami dan terlihat dengan jelas
oleh semua pekerja dan masyarakat umum
5. Memastikan Alat Pelindung Diri (APD) digunakan oleh seluruh pekerja
6. Memastikan alat-alat kerja yang digunakan sudah memenuhi standar-standar K3 dan dalam kondisi aman
7. Memastikan cara kerja yang benar dan aman dalam melaksanakan pekerjaan
8. Melaksanakan Safety Advisor/ pengecekan kembali ke lapangan pada saat pekerjaan sedang berlangsung untuk
memastikan aspek K3 dilaksanakan dengan baik
9. Menghentikan pekerjaan di lapangan yang tidak mernenuhi aspek K3 dan membuat laporan Stop Working
Authority (SWA)
10. Jika berhalangan/ tidak dapat melaksanakan tugas dan tanggungiawabnya di lapangan, Pengawas K3 wajib
berkoordinasi dengan Pengawas Pekerjaan dan Direksi Pekerjaan agar pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai
prosedur K3.
11. Penunjukan Saudara sebagai pengawas K3 tersebut di atas, tidak membebaskan dari tugas sehari-hari
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Manager ULP Jatibarang
Rahmat Taupik
PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA
PEKERJAAN) SEBELUM MELAKSANAKAN Revisi 00
PEKERJAAN Tanggal 26 Oktober 2020

NO TIANG : K-516
Telah dilaksanakan briefing oleh Kepada Mandor dan Pelaksana Kegiatan Yang Diikuti Oleh
Kesehatan Pengalaman Kerja (Baru/Di Atas 1
No Nama Pelaksana Tanda Tangan
Sehat Tidak Tahun)
1 Nurcholid ☑ ☐
2 Mansur ☑ ☐
3 Sudirman ☑ ☐
4 Hariyanto ☑ ☐
5 Hadi Furqon ☑ ☐
6 Dakhori ☑ ☐
7 Sugeng Raharjo ☑ ☐

Pembuat Disetujui Mengetahui Menyetujui
Pengawas Pekerjaan Vendor Pengawas K3 Vendor Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3
Nurcholid Mansur Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana
PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
DAFTAR ALAT KERJA YANG DIPERLUKAN Revisi 00


NO TIANG : K-516
Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

No Alat Kerja Yang Digunakan Keterangan
Jumlah Baik Jumlah Rusak Satuan Jumlah Baik Jumlah Rusak Satuan
1 Mobil Crane 1 0 Buah 1 0 Buah
2 Tangga 9,6 Meter 2 Section 3 0 Buah 3 0 Buah
3 Hidroulik Hand Compresion Tools 2 0 Buah 2 0 Buah
Ground Cluster lengkap dengan Ground
4 3 0 Buah 3 0 Buah
Rod Stick
5 Tali Manila 12mm 12 meter 3 0 Buah 3 0 Buah
6 Coffing Hoist 3 0 Buah 3 0 Buah
7 Camelong Clamp 3 0 Buah 3 0 Buah
8 Tool Set Lengkap 2 0 Buah 2 0 Buah
Full Body Harness, Lanyard, Helm,
9 7 0 Buah 7 0 Buah
Sepatu Safety, Kaca Mata
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Pembuat Menyetujui Menyetujui Menyetujui
Pengawas Pekerjaan Vendor Pengawas K3 Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3
Nurcholid Mansur Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
DAFTAR ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DAN LOTO Revisi 00
YANG HARUS DIGUNAKAN Tanggal 26 Oktober 2020

NO TIANG : K-516
NO Nama Alat Pelindung Diri (APD) dan LOTO Jumlah Satuan Kondisi Alat Pelindung Diri (APD) (Baik/Tidak) Keterangan
APD
1 Helm Safety 7 Bh Baik
2 Sepatu Safety 7 Psg Baik
3 Body Hardness 5 Set Baik
4 Sarung Tangan 5 Bh Baik
5 Kacamata 5 Bh Baik
6 Rompi Scotlight 7 bh baik
7
8
9
10
LOTO
1 Papan peringatan 2 Bh Baik
2 Safety Cone 2 Bh Baik
3 Bendera Hijau 1 Bh Baik
4 Bendera Merah 1 Bh Baik
5
6
7
8
9
10

Pengawas Pekerjaan Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3
Nurcholid Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

">
PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN Revisi 00


NO TIANG : K-516
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini
1. Nama : Alfian Ristanto Saputra

NIP : 9515031KY
Jabatan : Pengawas Lapangan
2. Nama : Gipy Yogilasmana
NIP : 9015755ZY
Jabatan : Pengawas K2/K3
Menyatakan Bahwa Pada

Hari : Senin
Jam : 10:25
Peralatan sesuai rencana sudah dibebaskan dari tegangan dan sudah dipasang grounding lokal dan LOTO
Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut
Jatibarang, 26 Oktober 2020

Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3
Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
BERITA ACARA PENJELASAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS Revisi 00
PEKERJAAN

NO TIANG : K-516
Sehubungan akan dilaksanakan pekerjaan berdasarkan No.PK PKIII/52258/2020/11/10
Dengan ini telah dilaksanakan pemeriksaan berkas dan penjelasan oleh pengawas lapangan PLN kepada pengawas
pekerjaan vendor terkait dengan Administrator dan Teknis Yang dilaksanakan, Antara lain:
1. Prosedur Kerja Terkait

2. Intruksi Kerja Terkait
3. Surat Penugasan Pengawas dan Pelaksana Pekerjaan dari Vendor
4. Pemohon izin Pekerjaan
a. izin Kerja (Working Permit) oleh vendor
b. Job Safety Analysis
c. izin Padam
d. Single Line Diagram Daerah Padam
e. Daftar Kesiapan Personil
f. Daftar Alat Kerja
g. Daftar Alat Pelindung Diri (APD)
h. Daftar Lock Out dan Tag Out(LOTO)
i. Berita Acara Administrasi dan Teknis Pekerjaan
Demikian Acara Ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar pelaksanaan lebih lanjut

Pengawas Pekerjaan Vendor Pengawas Lapangan
Nurcholid Alfian Ristanto Saputra

PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
WORK ORDER Revisi 00

Work Order (WO)
NOMER DOKUMEN
PKIII/52258/2020/11/10
KERJA
TANGGAL 26 Oktober 2020
1 Pekerjaan (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN
Nomor & Tanggal
2 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018/04 Juli 2018
SPK
3 Tanggal Berakhir SPK 31 Desember 2020
4 Nomor & Tanggal PK PKIII/52258/2020/11/10/26 Oktober 2020
5 Tanggal Berakhir PK 10 November 2020
6 Pelaksana PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA
List Order (LO)
NO DAFTAR BERKAS SESUAI TIDAK
DISIAPKAN DIREKSI PEKERJAAN
1 COPY SPK / PK
2 Surat Penunjukan (MUP3)
A. Direksi Pekerjaan (Manager Bagian) ✓
B. PENGAWAS PEKERJAAN (SPV/ PEGAWAI UP3 YANG DITUNJUK) ✓
C. PENGAWAS LAPANGAN (SPV/PEGAWAI ULP YANG DITUNJUK) ✓
D. PENGAWAS K2/K3 (SPV/PEGAWAI ULP YANG DITUNJUK) ✓
3 PROSEDUR TERKAIT
4 INSTRUKSI KERJA TERKAIT
DILAKSANAKAN PENGAWAS LAPANGAN
5 SURAT PENUGASAN PENGAWAS DAN PELAKSANA DARI VENDOR ✓
6 PERMOHONAN izin PEKERJAAN :
a. izin Kerja (Working Permit) oleh vendor ✓
b. Job Safety Analysis (JSA) ✓
c. izin padam ✓
d. Single Line Diagram Daerah Padam ✓
e. Daftar Kesiapan Personil ✓
f. Daftar Alat Kerja ✓
g. Daftar Alat Pelindung Diri (APD) ✓
h. Daftar Lock Out dan Tag Out (LOTO) ✓
i. Berita Acara Administrasi dan Teknis Pekerjaan ✓
7 DAFTAR BRIEFING PADA SAAT PEKERJAAN ✓
8 PELAKSANAAN MANUVER DAN BEBAS TEGANGAN ✓
9 PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI DAN PEMBERIAN TEGANGAN ✓
10 KLAUSUL K3 SUDAH TERCANTUM DALAM SPK ✓
Berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan dinyatakan pekerjaan dapat / tidak dapat * dilanjutkan dengan alasan :
Vendor PLN
PENGAWAS PEKERJAAN PENGAWAS K3 PENGAWAS K2K3 PENGAWAS PEKERJAAN
Nurcholid Mansur Zummarudin Nizar Gipy Yogilasmana

PT. PLN (PERSERO)
UP3 Tegal
Nomor PKIII/52258/2020/11/10
PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI/KONDISI Revisi 00
TERAKHIR

Nomor & Tanggal PK : PKIII/52258/2020/11/10/26 Oktober
2020 Tanggal Berakhir PK : 10 November 2020
NO TIANG : K-516
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

1. Nama : Nurcholid
NIP :
Jabatan : Pengawas Pekerjaan Vendor
2. Nama : Alfian Ristanto Saputra
NIP : 9515031KY
Jabatan : Pengawas Lapangan
Pengawas Pekerjaan
Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3
Nurcholid Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

Pkiii 52258 2020 11 10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pkiii 52258 2020 11 10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN KERJA

NOMOR SPK : 116.PJ/HKM.00.01/TGL/2018

Dokumen dibuat dengan Aplikasi Safetyedoker

SURAT PENUNJUKAN Revisi 00

Manager PT PLN (persero) UP3 Tegal

Jabatan Pada Pelaksanaan

1 Rahmat Taupik Manager ULP 90111838Z Direksi Lapangan

2 Zummarudin Nizar Pegawai PLN 93120062KY Pengawas Pekerjaan

3 Alfian Ristanto Saputra Pegawai PLN 9515031KY Pengawas Lapangan

4 Gipy Yogilasmana Pejabat K3 9015755ZY Pengawas K2/K3

5 Mochamad Chaeruddin Manager Bagian Jaringan 7494020K3 Manager Bagian Jaringan

6 Purnagitaning Estu Priyanggo Supervisor Opdist 8909119K Supervisor Opdist

7 Kusnanto MB Konstruksi 6893021H Direksi Pekerjaan

Untuk Melakukan Pekerjaan Pada Instalasi Berikut:

Pekerjaan yang dilaksanakan:

(ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Tegal, 25 Oktober 2020

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) Revisi 00

3. ANALISIS KESELAMATAN KERJA

Catatan; Diisi Oleh Pelaksana Pekerjaan

Jatibarang, 25 Oktober 2020

Mansur Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana Rahmat Taupik

SINGLE LINE DIAGRAM DAERAH PADAM Revisi 00

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Tegal, 25 Oktober 2020

Pengawas Lapangan Pengawas K2/K3 Supervisor Opdist Manager Bagian Jaringan

WORKING PERMIT Revisi 00

IZIN PADAM Revisi 00

Macam Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Tegal, 25 Oktober 2020

Rahmat Taupik Mochamad Chaeruddin

Tanggal 26 Oktober 2020

Direktur, PT AGRO TEKNIK MULTIGUNA

2 Mansur Ada Ada Ada Ada

3 Sudirman Ada Ada Ada Ada

4 Hariyanto Ada Ada Ada Ada

5 Hadi Furqon Ada Ada Ada Ada

6 Dakhori Ada Ada Ada Ada

7 Sugeng Raharjo Ada Ada Ada Ada

Untuk Melakukan Pekerjaan Pada Instalasi Berikut:

Manager ULP Jatibarang

1. Melaksanakan Safety Briefing pada saat akan memulai pekerjaan

Manager ULP Jatibarang

PEKERJAAN Tanggal 26 Oktober 2020

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Tegal, 26 Oktober 2020

DAFTAR ALAT KERJA YANG DIPERLUKAN Revisi 00

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Pemeriksaan Sebelum Pekerjaan Pemeriksaan Sesudah Pekerjaan

Tegal, 26 Oktober 2020

Nurcholid Mansur Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

Tegal, 26 Oktober 2020

Nurcholid Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN Revisi 00

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

1. Nama : Alfian Ristanto Saputra

Menyatakan Bahwa Pada

Jatibarang, 26 Oktober 2020

Alfian Ristanto Saputra Gipy Yogilasmana

Pekerjaan : (ULP Jatibarang) PBPD PERLUASAN JARINGAN

1. Prosedur Kerja Terkait