PT PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/02

FORMULIR IJIN KERJA Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
EKSTERNAL Edisi/Revisi : 01/03 1 dari 2
Tanggal Revisi : 30 September 2021

IJIN BEKERJA EKSTERNAL

NO :
INFORMASI
A  
PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 1 Januari 2022
2 Jenis Pekerjaan : Pembangunan SUTM, SKUTM,SKTM, Gardu Cantol, Gardu Portal, JTR dan SR
APP 3 Phasa TR Besar Untuk PB/PD
3 Detail Pekerjaan : SPK : 0188/SPK/DAN.01.02/C050300000/2021
4 Lokasi Pekerjaan : PLN UP3 Bali Selatan
5 Pengawas Pekerjaan : I Komang Haryawan No. Telp 085338185340
6 Pengawas K3 : I Gede Sudiatmika No. Telp 081246791227
B DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai : 10 Januri 2022 Jam Mulai : 08.00 Wita

Tanggal Selesai : 10 Februari 2022 Jam Selesai : 17.00 Wita

KLASIFIKASI
C
PEKERJAAN
Pekerjaan Bertegangan
[√] [√] Pekerjaan di ketinggian [√] Pekerjaan Penanaman Tiang
Listrik
Pekerjaan Daerah
[√] [√] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perabasan Pohon (ROW)
Terbatas
[√] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [√] Pekerjaan Sipil
Pekerjaan lainnya,
[ ] :
sebutkan :
D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA 
Instruksi Kerja Pemasangan Prosedur Pemeliharaan Instruksi Kerja Pemasangan
[√] [√] [√]
JTM,JTR GARDU JTM,JTR GARDU JTM,JTR GARDU
Instuksi Kerja Pemasangan Prosedur Pemeliharaan
[√] [√] [√] Prosedur Pemeliharaan Gardu
JTM,JTR GARDU Peralatan Proteksi
[√] Prosedur lainnya, sebutkan:
E LAMPIRAN IJIN KERJA ( WAJIB DILAMPIRKAN )
[√] SOP Manuver (untuk pekerjaan
[√] IBPPR/JSA [√] SOP/IK Pekerjaan yang memerlukan pembebasan
tegangan 20 kV)
Sertifikat Kompetensi Pengawas
[ ] Surat Perintah Kerja [√]
dan Pekerja

Keterangan : Form ijin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

Pengad. & Pemas.Terminating Single Core dan Three Core OD

 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/02

FORMULIR IJIN KERJA Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
EKSTERNAL Edisi/Revisi : 01/03 2 dari 2
Tanggal Revisi : 30 September 2021

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN

Guna mendukung penerapan SMK3 dengan pencapaian Zero Accident dan Zero Human Error, maka kami
berkomiten untuk:
1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta setiap pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK
yang berlaku
2. Pengawas K3 wajib menggunakan pakaian kerja dan rompi serta helm berwarna merah, Pengawas
Pekerjaan memakai pakaian kerja dan rompi Pengawas serta wajib melakukan pengawasan dengan ketat
selama pelaksanaan pekerjaan
3. Wajib menerapkan LOTO, memberikan tanda/rambu/bendera/rantai pembatas daerah aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan wajib melakukan safety briefing/toolbox meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR/JSA kepada semua pekerjan sebelum pekerjaan dimulai
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera daftar yang diajukan, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkordinasi dengan pejabat K3L unit
6. Selalu berkordinasi dengan pengawas PLN yang ditunjuk
7. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian maka menjadi tanggung jawab penuh pihak
pemohon dan tidak menuntut ke PLN

PEMOHON DISUSUN OLEH:

DIREKSI PENGAWAS
PT.PRATAMA S UTAMA PT. PRATAMA S UTAMA

(Dewa Gede Eka Juniwiasa) (I Gede Suadiatmika)

MENGETAHUI

DIREKSI PEKERJAAN PEJABAT K3L

( I Gede Putu Agus Wiadi ) (I Gede Arie Parte)