PT PLN (Persero)

Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/02

FORMULIR IJIN KERJA Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
EKSTERNAL Edisi/Revisi : 01/03 1 dari 2
Tanggal Revisi : 30 September 2021

WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA EKSTERNAL
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 15 Agustus 2022
2 Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Gardu Distribusi
3 Detail Pekerjaan : Pemeliharaan Rutin Kubikel
4 Lokasi Pekerjaan : PT PLN (Persero) UP3 Bali Selatan
5 Pengawas Pekerjaan : I Made Supriadi No. Telp 081933021022

6 Pengawas K3 : I Gde Arie Widyantara Partha No. Telp 081246466046

7 Pelaksana Pekerjaan : Kadek Alpida Arta Dwi Cahyani No. Telp 082146579578
B DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai : 15 Agustus 2022 Jam Mulai : 10.00 Wita

Tanggal Selesai : 15 Agustus 2022 Jam Selesai : 13.00 Wita

C KLASIFIKASI PEKERJAAN
Pekerjaan Bebas
[√] [] Pekerjaan di ketinggian [] Pekerjaan Penanaman Tiang
Bertegangan Listrik
Pekerjaan Daerah
[√] [] Pekerjaan Penggalian [] Pekerjaan Perabasan Pohon (ROW)
Terbatas
[√] Pekerjaan Panas [√] Pekerjaan Bahan Kimia [] Pekerjaan Sipil
Pekerjaan lainnya,
[] :
sebutkan :

D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA 

Pemasangan Gardu Pemeliharaan Kubikel
[] [√] [√]
Bangunan/Gardu Compact Gardu Bangunan
[] Prosedur lainnya, sebutkan:

E LAMPIRAN IJIN KERJA ( WAJIB DILAMPIRKAN )

[√] IBPPR/JSA
[√] Surat Perintah Kerja
SOP Manuver (untuk pekerjaan
[√] SOP/IK Pekerjaan [√] yang memerlukan pembebasan
tegangan 20 kV)
Sertifikat Kompetensi Pengawas
[√]
dan Pekerja

Keterangan : Form ijin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

1. Selalu menggunakan APD yang sesuai dan tepat serta setiap pekerjaan dipastikan berdasarkan SOP/IK
yang berlaku
 PT PLN (Persero)
Unit Induk Distribusi Bali

No. Dok : Fm/E.07/02

FORMULIR IJIN KERJA Tanggal Terbit : 27 Oktober 2016 Halaman:
EKSTERNAL Edisi/Revisi : 01/03 2 dari 2
Tanggal Revisi : 30 September 2021

2. Pengawas K3 wajib menggunakan pakaian kerja dan rompi serta helm berwarna merah, Pengawas
Pekerjaan memakai pakaian kerja dan rompi Pengawas serta wajib melakukan pengawasan dengan ketat
selama pelaksanaan pekerjaan
3. Wajib menerapkan LOTO, memberikan tanda/rambu/bendera/rantai pembatas daerah aman untuk lokasi
yang dikerjakan
4. Pengawas K3 dan Pengawas Pekerjaan wajib melakukan safety briefing/toolbox meeting untuk
menyampaikan hasil IBPPR/JSA kepada semua pekerjan sebelum pekerjaan dimulai
5. Petugas yang melakukan pekerjaan adalah sesuai dengan petugas yang tertera daftar yang diajukan, bila
terdapat petugas diluar yang tertera atau diganti maka pemohon berkordinasi dengan pejabat K3L unit
6. Selalu berkordinasi dengan pengawas PLN yang ditunjuk
7. Apabila sampai terjadi kecelakaan dan/atau kerugian maka menjadi tanggung jawab penuh pihak pemohon
dan tidak menuntut ke PLN

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH DISUSUN OLEH

I NYOMAN SUGIARTA I MADE SUPRIADI I GDE ARIE WIDYANTARA KADEK ALPIDA ARTA DWI
PARTHA CAHYANI
Direksi Pekerjaan Pengawas Pekerjaan PJK3L Pelaksana Pekerjaan