IZIN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Nomor Kontrak : HK.02.01/AIIB/KEG/OPSDA/IV/19/2022 Remedial Bendungan Kritis di NT II (Danau Tua) di Pulau

Nama Proyek :
Tanggal Kontrak : 26 JANUARI 2022 Rote
Kegiatan Pekerjaan :
Penyedia Jasa
Pekerjaan : PT. KARYA UTAMA PERSADA SAKTI
Konstruksi

DETAIL PEKERJAAN
Detail Pekerjaan: Lokasi
Galian Mekanis Bronjong existing dengan excavator 5 1. Bendungan Danau Tua Rote Ndao
5 2.
keterangan :
Jadwal Pelaksanaan Mulai : Selesai : 5detail Pada Lampiran
Pekerjaan 3/7/2022 3/12/2022
STATUS DOKUMEN
Dokumen Status Tanggal Refrensi Verifikasi Pengawas
1. Gambar Kerja ( shop Drawing)
2. Metode Kerja
3. Rencana Pemeriksaan dan Pengujian
4. Persetujuan
a.
b.
PENGAJUAN
Dibuat Oleh : Diajukan Oleh :

Site Engineering Manager Project Manager

Nama : ADRIAN S PAKAN, ST Nama : ZAENUL HASAN, ST
Tanggal : Tanggal :
PERSETUJUAN
Hasil pemeriksaan dan Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
Verifikasi Pengawas
Pekerjaan ( Pilih salah satu) :

5 Pekerjaan dapat
dilaksanakan

5 Pekerjaan tidak
dapat dilaksanakan

Catatan :
KONSULTAN SUPERVISI
DIREKSI LAPANGAN
PT. Abiplan Dinamika Consultant KSO CV. Dunia Teknik Consult

Nama : SULARSO, ST Nama : ROMANUS LAVEN, ST

Tanggal : Tanggal :
 PERSETUJUAN MATERIAL
Nomor Kontrak : HK.02.03/SATKER WIL. I - NTT/PPK-AM/11/2020 Nama Proyek : Pembangunan Spam Kali Dendeng Kapasitas 150 L/Detik Kota
Tanggal Kontrak : 27 Oktober 2020 Kupang
Kegiatan : Penyedia Jasa : PT. Nindya Karya (Persero) - PT. Rapi Tirta Treatmindo KSO
Pekerjaan Pekerjaan
Konstruksi
DETAIL PEKERJAAN
DESKRIPSI MATERIAL: .........................................................................................................................

RIWAYAT PENGGUNAAN MATERIAL UNTUK PEKERJAAN SEJENIS : DOKUMEN PENDUKUNG YANG DISERTAKAN :
1. 1. Company Profile
2. Daftar Pengalaman Perusahaan
2. 3. Spesifikasi Material / Brosur
4. Hasil Pengujian Internal
RENCANA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN ( Bila Diperlukan)
Tanggal : Jenis pemeriksaan dan Pengujian
Waktu : ...............
Lokasi : ...............
Institusi Penguji : ...............
RENCANA PENGGUNAAN MATERIAL ...............
Jenis Pekerjaan : Lokasi : Tanggal Penggunaaan :

PENGAJUAN DAN PERSETUJUAN

Diajukan Oleh : Diperiksa dan diverifikasi oleh : Disetujui/ ditolak oleh :
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi
Memenuhi/ Tidak Memenuhi (*coret yang tidak perlu) Memenuhi / Tidak Memnuhi (*coret yang tidak perlu )
catatan : Catatan :

KONSULTAN SUPERVISI
DIREKSI LAPANGAN
Nama : Nama : : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 PERSETUJUAN GAMBAR KERJA (SHOP DRAWING)

Nomor :
Tanggal Pengajuan :

Nomor Kontrak : HK.02.03/SATKER WIL. I - NTT/PPK-AM/11/2020

Tanggal Kontrak : 27 Oktober 2020
Pembangunan Spam Kali Dendeng Kapasitas 150
Nama Proyek :
L/Detik KotaKarya
PT. Nindya Kupang
(Persero) - PT. Rapi Tirta
Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi :
Treatmindo KSO
Kegiatan Pekerjaan :

PENGAJUAN
Diperiksa Oleh
No Gambar Kerja No Revisi Judul
Catatan Pemeriksa Disetujui Oleh

Diterima Oleh : Tanda Tangan :

............................
KONSULTAN SUPERVISI Tanggal : ...................................................
Tanggapan / Persetujuan :
1) Catatan Tanggapan/ Persetujuan Verifikasi
(a) Disetujui untuk dilaksanakan
(b) Disetujui dengan catatan / tanda pada gambar
(c) Dikembalikan untuk diperbaiki
(d) Lainnya :
..........................................................

PERSETUJUAN
Diperiksa Oleh : Tanda tangan :
Konsultan Supervisi

Nama : Suhatri, ST ...........................

Tanggal : ..............................
Disetujui Oleh : Tanda tangan :
Direksi Lapangan

Nama : Hans A. Adoe .............................

Tanggal : .................................
 LAPORAN HARIAN
No. Urut :
Hari / Tanggal :
Kontraktor Pelaksana : PT. Karya Utama Persada Sakti
Konsultan Supervisi : PT. Manggala Karya Bangun Sarana - CV. Archilogic KSO
Kontrak No. Tanggal
SMPK No./tanggal KSO

A. PEKERJAAN B. TIBA/MUTASI : PERALATAN & BAHAN KONSTRUKSI POKOK

No Kode Jenis Pekerjaan Volume Lokasi No Jenis cacah/Vol. Lokasi Asal Lokasi Tujuan

C. PEMAKAIAN PERALATAN

No Jenis Peralatan Jumlah Lokasi No Jenis Peralatan Idle Rusak

D. PERSONIL PELAKSANA LAPANGAN E. CUACA/ BENCANA ALAM/ KEJADIAN PENGHAMBAT PEKERJAAN

No Tugas/Jabatan Cacah Lokasi No Jenis jam Lokasi Tanggung jawab Kontraktor akibat

F. USUL/PENGAJUAN/SARAN/INSTRUKSI KESEPAKATAN/ LAPORAN

PEMBERI USULAN/INSTRUKSI URAIAN Tanda Tangan Dan Nama Jelas

KONTRAKTOR PELAKSANA

KONSULTAN SUPERVISI

DIREKSI PEKERJAAN

PPK

ATASAN

TAMU

RENCANA

DISETUJUI OLEH, DIBUAT OLEH, KOMULATIF RENCANA

DIPERIKSA OLEH,
DIREKSI LAPANGAN KONTRAKTOR PELAKSANA
KONSULTAN SUPERVISI
PT. KARYA UTAMA PERSADA SAKTI REALISASI
PT. MANGGALAKARYA B.S - CV. ARCHILOGIC
KOMULATIF REALISASI
PROGRESS
DEVIASI

HANS A. ADOE. ANDI AMAR MAARIF

 LAPORAN MINGGUAN

PAKET PEKERJAAN :
LOKASI PEKERJAAN : Bulan
NO. KONTRAK :
TANGGAL KONTRAK : Minggu Ke -
NO. KONTRAK ADD. 01 : Periode
TGL. KONTRAK ADD. 01 :
NILAI KONTRAK :
KONSULTAN SUPERVISI :
PENYEDIA JASA :

JUDUL KEGIATAN/PEKERJAAN YANG DILAPORKAN

JUDUL KEGIATAN/
KEMAJUAN PEKERJAAN
PEKERJAAN
BOBOT
NO. URAIAN PEKERJAAN SAT
VOLUME (%) S/d Minggu
VOLUME
ADD 01 Minggu Lalu ini

DIVISI 10. PEKERJAAN....

10.6 Perbaikan Pasangan Batu M3 20.19 20.19 7.57

JUMLAH TOTAL 100 REALISASI %

RENCANA %

DEVIASI %

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh

Direksi Lapangan Konsultan Pengawas Penyedia Jasa
(Nama dan Gelar) (Nama dan Gelar)
Nip Supervision Engineer
 :

:
:

UAN PEKERJAAN %TERHADAP

s/d
Item Seluruh
Minggu
Pekerjaan Pekerjaan
ini

REALISASI % 30, 61

RENCANA % 26.27

DEVIASI % 4.34

Dibuat Oleh :
Penyedia Jasa
(Nama dan Gelar)
General Superintendent
 KEMAJUAN PEKERJAAN BULANAN

Satker :
Nama Paket :
Provinsi/Kab./Kota :
No. Kontrak :
Sumber Dana :
Tahun Anggaran :

KONTRAK KEMAJUAN P
Bulan Lalu
NO. MATA HARGA JUMLAH
URAIAN PEKERJAAN PERKIRAAN BOBOT Presentasi
PEMBAYARAN SAT. SATUAN HARGA Bobot
VOLUME (%) VOL. penyelesaian
(Rp) (Rp) (%)
pekerjaan

SUB TOTAL PEKERJAAN XXX

A TOTAL
Rencana : %
Realisasi : %
Deviasi : %

Disetujui Oleh :
Pejabat Pembuat Komitmen Diperiksa Oleh :
(Nama Proyek ) Konsultan Pengawas
(Nama Penyedia Jasa)
(Nama dan Gelar) (Nama dan Gelar)
Nip Site Engineer
Kontraktor :
Bulan Ke :
Periode :

KEMAJUAN PEKERJAAN
Bulan Ini Sampai dengan Bulan ini
Presentase Presentase ket
Bobot Bobot
VOL. Penyelesaian VOL. Penyelesaian
(%) (%)
Pekerjaan Pekerjaan

Dibuat Oleh :
Penyedia Jasa
(Nama Penyedia Jasa)
(Nama dan Gelar)
General Superintendent