PERMOHONAN IZIN MULAI PEKERJAAN (REQUEST OF WOKS)

Nomor Kontrak : Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan Tumbang

Miri - Tumbang Sian -
Tumbang Napoi
Tanggal Kontrak : Nama Paket :-
Kegiatan : SCB Nama : PT. KALINDRA UTAMA
Pekerjaan Kontrakor

DETAIL PEKERJAAN
Detail Pekerjaan: Lokasi:
STA 2+150 – STA 38+000
Core Drill SCB

Keterangan:
Spot-Spot

Jadwal pelaksanaan Detail pada lampiran

Mulai : Selesai :
pekerjaan:
17 Desember 2021

STATUS DOKUMEN
Verifikasi
Dokumen Status Tanggal Referensi
Pengawas
1. Gambar Kerja (Shop Drawing)
2. Metode Kerja
3. Rencana Pemeriksaan dan
Pengujian
4. Persetujuan Material
a. ……
b. ……
PENGAJUAN
Dibuat Oleh: Diajukan oleh:

Manajer Kendali Mutu Manajer Proyek

Nama : M. MALIK, ST Nama : PAKAR GUNAWAN MANALU, ST., MT
Tanggal : 17 Desember 2021 Tanggal : 17 Desember 2021
PERSETUJUAN
Hasil Pemeriksaan dan Verifikasi Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Pengawas Pekerjaan (pilih salah satu):

Pekerjaan dapat dilaksanakan

Pekerjaan tidak dapat Direksi

dilaksanakan Direksi Teknis/ Konsultan Lapangan
Pengawas
Catatan:
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :