FORM 

PENGAJUAN PERSETUJUAN GAMBAR KERJA Form F‐03

No. WJ‐SNTG‐TRANSMIT‐0279 Tanggal Pengajuan : 15 April 2021

: Perjanjian No. HK.02.03/SPK/PPK SP.I‐SNVT 
Nomor Kontrak PJSA.CC/X/285.6 ; Addendum 1 No. HK.02.03/ADM‐ Nama Proyek : Pembangunan Stasiun Pompa Ancol Sentiong
1/PPK SP.I‐SNVT PJSA.CC/I/13.6
Tanggal Kontrak : 12 Oktober 2020 ; 13 Januari 2021 Nama Paket : Paket Pekerjaan Konstruksi
Kegiatan Pekerjaan : Persetujuan Gambar Kerja Nama Penyedia Jasa : WIKA ‐ Jaya Konstruksi KSO
PENGAJUAN

Nomor  Diperiksa oleh :
No. Nomor Gambar Kerja Judul
Revisi Catatan *1) Pemeriksa Disetujui oleh
PRECAST CORRUGATED CONCRETE SHEET PILA (W500 A, 
1 WJ‐SD‐SNTG‐00‐198 0
L=20m)
PRECAST CORRUGATED CONCRETE SHEET PILA (W500 A, 
2 WJ‐SD‐SNTG‐00‐199 0
L=20m)

Tanda Tangan :
Diterima oleh,
Supervisi

Nama : Tanggal :

TANGGAPAN / PERSETUJUAN

1) Catatan Tanggapan/Persetujuan Verifikasi

a. Disetujui untuk dilaksanakan

b. Disetujui dengan catatan/tanda pada gambar

c. Dikembalikan untuk diperbaiki

d. lainnya

PERSETUJUAN
Tanda Tangan :
Disetujui oleh,
Direksi Lapangan

Nama : Rafi Budi Raspati
Tanggal : 
NIP : 199089262018021001

Tanda Tangan :
Diperiksa oleh,
Supervisi

Nama : Tanggal :