NAMA SATKER : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

NOMOR/TGL SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022

NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN SPM OPD

PENGAJUAN : UP LS GAJI LS BANTUAN SOSIAL

GUP / GUP - NIHIL LS PERJALANAN DINAS LS LANGGANAN DAYA / JASA
TUP / TUP - NIHIL LS HONOR / LEMBUR LS BANTUAN K. PARTAI POLITIK
LS BARANG / JASA LS DANA DESA LS LAINNYA

1 Surat Pengantar Permintaan Penerbitan SP2D

2 Surat Perintah Membayar (SPM)
3 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) yang bermaterai 6000
4 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) yang ditandatangani Pengguna Anggaran (PA)
5 Resume Kontrak dan Lampirannya
6 Verifikasi SPP
7 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) SPP Aplikasi
8 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) SPM Aplikasi
9 E-Billing
10 Fotocopy rekening giro atau tabungan pihak ketiga yang sudah dileges oleh Bank sesuai dengan SPM
11 Fotocopy NPWP
12 Surat Persetujuan PPKD
13 Daftar Gaji dan Tunjangan
14 Formulir Penelitian Kelengkapan Dokumen yang di Tandatangani oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan OPD (PPK-OPD)
dan Pengguna Anggaran (PA)
Keterangan : ( √ ) = Lengkap ; ( X ) = Belum Lengkap

Catatan : a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )

b. Belum Dapat Diproses dan Dikembalikan ( )
VERIFIKASI MASING-MASING BIDANG BPKPAD :

1. BIDANG ANGGARAN ........................................ ( )

2. BIDANG AKUNTANSI ........................................ ( )

3. BIDANG ASET ........................................ ( )

4. BIDANG PENDAPATAN ........................................ ( )

Teluk Dalam, 16 Desember 2022

(Stempel Paraf Kelengkapan) Catatan Verifikasi :

Bendahara Pengeluaran,

MATIUS ZAGOTO
NIP. 19860608 201212 1 002
 NAMA SATKER : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

NOMOR/TGL SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022

NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST
SPP-SPM-LS BARANG DAN JASA
1 Surat Pengantar SPP-LS
2 Ringkasan SPP-LS
3 Rincian SPP-LS
4 Salinan SPD
5 Surat Perintah Membayar (SPM)
6 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM)
7 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB)
8 Salinan Surat Rekomendasi dari SKPD teknis terkait
9 Kontrak (Surat Perjanjian/SPK/Kwitansi bermaterai/Bukti Pembayaran)
10 Tanda Pembayaran (Kwitansi bermaterai, Nota/Faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh PA/KPA)
11 Berita acara penyelesaian pekerjaan
12 Berita acara serah terima barang dan jasa
13 Berita acara pembayaran
14 Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan
barang berikut lampiran daftar barang yang diperiksa
15 Berita acara kemajuan pekerjaan
16 Berita acara pemeriksaan pekerjaan/barang yang ditanda tangani oleh tim pemeriksa
17 Surat angkutan/Konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan diluar wilayah kerja
18 Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
19 Foto/Buku/dokumentasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
20 Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)
21
Khusus untuk pekerjaan konsultan yang perhitungan harganya menggunakan biaya personil (billing rate), berita acara prestasi kemajuan
pekerjaan dilampiri dengan bukti kehadiran dari tenaga konsultan sesuai pertahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian
alat penunjang serta bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran.
22 Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari penerusan
pinjaman/hibah luar negeri

23 Surat jaminan bank atau dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
- Jaminan Uang Muka
- Jaminan Pelaksanaan
- Jaminan Pemeliharaan
24 Fotocopy Nomor rekening pihak ketiga
25 Fotocopy NPWP Wajib Pajak
26 e-Billing
27 SK Tim Pengadaan Barang dan Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pengadaan, Tim PPHP, Tim PHO, Tim Teknis, dll)
28 Daftar realisasi belanja
29 Surat Pengantar Permintaan Penerbitan SP2D
30 Lampiran Lain yang diperlukan
Keterangan : ( √ ) = Lengkap ; ( X ) = Tidak Lengkap
" Nomor 1 (satu) s/d 30 (tiga puluh) dipergunakan sesuai peruntukannya."
Catatan :
a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )
b. Belum Dapat Diproses dan Dikembalikan ( )
Teluk Dalam, 16 Desember 2022

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN SKPD

(PPK-SKPD)

KEMURAHAN WARUWU, S.Kom

PENATA
NIP. 19790304 200611 1 001
Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku Pengguna Anggaran

GAYUS DUHA, S.Pd.SD

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19650615 199306 1 001
 NAMA SATKER : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

NOMOR/TGL SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022

NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST
SPP-SPM-GU
1 Surat Pengantar SPP-GUP
2 Ringkasan SPP-GUP
3 Rincian SPP-GUP
4 Surat Perintah Membayar (SPM)
5 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM) Yang Bermaterai 6000
6 Pernyataan Tanggungjawab Pengguna Anggaran/KPA
7 Salinan SPD
8 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran Yang Menyatakan Bahwa Uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain Uang
Persediaan

9 Surat Pengantar Permintaan Penerbitan SP2D

10 Lampiran Lainnya
Keterangan : ( √ ) = Lengkap ; ( X ) = Tidak Lengkap
" Nomor 1 (satu) s/d 10 (sepuluh) dipergunakan sesuai peruntukkannya."
Catatan :
a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )
b. Belum Dapat Diproses dan Dikembalikan ( )
Teluk Dalam, 16 Desember 2022

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN SKPD

(PPK-SKPD)

KEMURAHAN WARUWU, S.Kom

PENATA
NIP. 19790304 200611 1 001
Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku Pengguna Anggaran

GAYUS DUHA, S.Pd

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19650615 199306 1 001
 NAMA SATKER : PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
NOMOR / TGL. SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022
NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST
SPP-SPM- LS Tambahan Penghasilan Berdasarkan Kondisi Kerja
1 Surat pengantar SPP-LS;
2 Ringkasan SPP-LS;
3 Rincian SPP-LS
4 Salinan SPD;
5 Surat Perintah Membayar
6 Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Mutlak (SPTJM)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
8 Tanda Pembayaran / Kwintasi
9 Daftar nominatif
10 Daftar Realisasi
11 Daftar PO
12 Rincian Daftar Hadir
13 Laporan
14 Bukti-Bukti sah yang lainnya
Keterangan : (VII) = Lengkap ; (x) = Tidak Lengkap
Nomor 1(satu) s/d 14 (Empat belas)dipergunakan sesuai peruntukkannya.
Catatan : a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )
b.Belum dapat Diproses ( )
Teluk Dalam, 16 Desember 2022

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN SKPD

(PPK-SKPD)

KEMURAHAN WARUWU, S.Kom

PENATA
NIP. 19790304 200611 1 001
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku PA

GAYUS DUHA, S.Pd.SD

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19650615 199306 1 001
 NAMA SATKER : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

NOMOR/TGL SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022

NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST
SPP-SPM-LS PERJALANAN DINAS
1 Surat Pengantar SPP-LS
2 Ringkasan SPP-LS
3 Rincian SPP-LS
4 Salinan SPD
5 Surat Perintah Membayar (SPM)
6 Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM)
7 Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB)
8 Surat Tugas (ST), Surat Perjalanan Dinas (SPD)
9 Tanda Pembayaran/Kwitansi
10 Daftar Nominatif Perjalanan Dinas
11 Daftar Realisasi
12 SPPD Rampung (kecuali Perjalanan Dinas yang dilakukan akhir tahun anggaran, bukti sppd rampung disusulkan)
13 Rincian Jadwal Perjalanan Dinas
14 Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas (khusus perjalanan dinas yang dituntut penyusunan laporan sesuai ketentuan)
15 Bukti-Bukti Sah yang lainnya
Keterangan : ( √ ) = Lengkap ; ( X ) = Tidak Lengkap
" Nomor 1 (satu) s/d 15 (lima belas) dipergunakan sesuai peruntukannya."
Catatan :
a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )
b. Belum Dapat Diproses dan Dikembalikan ( )
Teluk Dalam, 16 Desember 2022

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN SKPD

(PPK-SKPD)

KEMURAHAN WARUWU, S.Kom

PENATA
NIP. 19790304 200611 1 001
Mengetahui :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku Pengguna Anggaran

GAYUS DUHA, S.Pd.SD

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19650615 199306 1 001
 NAMA SATKER : PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
NOMOR / TGL. SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022
NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST
SPP-SPM- LS Honorarium Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
1 Surat pengantar SPP-LS;
2 Ringkasan SPP-LS;
3 Rincian SPP-LS
4 Salinan SPD;
5 Surat Perintah Membayar
6 Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Mutlak (SPTJM)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
8 Tanda Pembayaran / Kwintasi
9 Daftar nominatif Pembayaran Honorarium Tenaga Harian Lepas
10 Daftar Realisasi
11 Daftar PO
12 Rincian Daftar Hadir
13 Laporan
14 Bukti-Bukti sah yang lainnya
Keterangan : (VII) = Lengkap ; (x) = Tidak Lengkap
Nomor 1(satu) s/d 14 (Empat belas)dipergunakan sesuai peruntukkannya.
Catatan : a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )
b.Belum dapat Diproses ( )
Teluk Dalam, 16 Desember 2022

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN SKPD

(PPK-SKPD)

KEMURAHAN WARUWU, S.Kom

PENATA
NIP. 19790304 200611 1 001
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku PA

GAYUS DUHA, S.Pd.SD

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19650615 199306 1 001
 NAMA SATKER : PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
NOMOR / TGL. SPM : 900/389/SPM/PUPR/2022 TANGGAL 16 Desember 2022
NILAI SPM : Rp. 10.000.000,-

CHECK LIST
SPP-SPM- LS Honorarium Pengelola Keuangan
1 Surat pengantar SPP-LS;
2 Ringkasan SPP-LS;
3 Rincian SPP-LS
4 Salinan SPD;
5 Surat Perintah Membayar
6 Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Mutlak (SPTJM)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)
8 Tanda Pembayaran / Kwintasi
9 Daftar nominatif Pembayaran Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
10 Daftar Realisasi
11 Daftar PO
12 Rincian Daftar Hadir
13 Laporan
14 Bukti-Bukti sah yang lainnya
Keterangan : (VII) = Lengkap ; (x) = Tidak Lengkap
Nomor 1(satu) s/d 14 (Empat belas)dipergunakan sesuai peruntukkannya.
Catatan : a. Dapat Diproses Lebih Lanjut ( )
b.Belum dapat Diproses ( )
Teluk Dalam, 16 Desember 2022

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN SKPD

(PPK-SKPD)

KEMURAHAN WARUWU, S.Kom

PENATA
NIP. 19790304 200611 1 001
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Selaku PA

GAYUS DUHA, S.Pd.SD

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19650615 199306 1 001