UNTUK BELANJA PEMBAYARAN HONORARIUM

PENANDATANGANNYA :

PEJABAT TEKNIS PERWAKILAN TANDA TERIMA

1.
2.

PIMPINAN BLUD BENDAHARA

UNTUK BELANJA BARANG/JASA

PENANDATANGANNYA :

PEJABAT TEKNIS NAMA TOKO

1.

PIMPINAN BLUD BENDAHARA

UNTUK BELANJA BARANG/JASA YANG DICATAT DALM PERSEDIAAN

1. BBM DAN PELUMAS 8. TEMPAT SAMPAH

2. PENGISIAN TABUNG APAR 9. ALAT LISTRIK
3. PENGISIAN TABUNG OKSIGEN 10. BAHAN PEMBERSIH
4. PLAYGROUND 11. LOGISTIK KANTOR
5. SUKUCADANG 12. OBAT
6. ATK 13. BMHP/BAHAN KIMIA/ALKES
7. CETAK 14. PAKAIAN DINAS
8. PERANGKO MATERAI 15. BAHAN MAKANAN PASIEN

PENANDATANGANNYA :

PEJABAT TEKNIS NAMA TOKO

1.

PIMPINAN BLUD BENDAHARA

PjPH

UNTUK BELANJA MODAL

PENANDATANGANNYA :

PPTK/PEJABAT TEKNIS TANDA TERIMA

1.

PIMPINAN BLUD BENDAHARA

PjPH/PPHP
KELENGKAPAN SPJ :

A. BELANJA PEGAWAI - PEMBAYARAN HONORARIUM

1. SK TA BERJALAN

2. LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

3. DAFTAR NOMINATIF / TANDA TERIMA

B. BELANJA BARANG/JASA SELAIN OBAT

1. NOTA PEMBELIAN

2. FOTO BARANG

3. PKS

C. BELANJA BARANG/JASA OBAT

1. KONTRAK/SURAT PESANAN

2. NOTA PEMBELIAN / eKATALOG

3. FAKTUR ASLI

4. BAST

5. LAMA PENGAJUAN TAGIHAN SPM ADALAH MAKSIMAL 14 HARI KERJA

6. LIST INPUTAN PADA SIM RS

7. DAFTAR BARANG TERLEBUH DAHULU DIVERIFIKASI OLEH PENGURUS BARANG

8. MINTA JUSTIFIKASI DARI REKANAN BILA HARGA DI FAKTUR BERBEDA DENGAN BARANGNYA

SAMA

9. FC BAST YANG SUDAH DICAIRKAN DISAMPAIKAN KE PENGURUS BARANG DAN PENGINPUT

SIM RS

10. RINGKASAN KONTRAK DITANDATANGANI PIMPINAN BLUD, REKANAN DAN PPTK (NPWP

DAN REKENING REKANAN)

11. DOKUMENTASI BARANG BERWARNA

D. BELANJA BARANG MODAL

1. KONTRAK/SURAT PESANAN

2. NOTA PEMBELIAN/ eKATALOG

3. FAKTUR ASLI

4. BAST
 5. LAMA PENGAJUAN TAGIHAN SPM ADALAH MAKSIMAL 14 HARI KERJA

6. LIST INPUTAN PENGURUS BARANG

7. DAFTAR BARANG TERLEBUH DAHULU DIVERIFIKASI OLEH PENGURUS BARANG

8. FC BAST YANG SUDAH DICAIRKAN DISAMPAIKAN KE PENGURUS BARANG

9. RINGKASAN KONTRAK DITANDATANGANI PIMPINAN BLUD, REKANAN DAN PPTK (NPWP

DAN REKENING REKANAN)

10. DOKUMENTASI BARANG BERWARNA

Catatan : SPJ KONTRAK 1 REKANAN/PENYEDIA DENGAN KODE AKUN BELANJA YANG BERBEDA

YANG PERLU DIPERHATIKAN KUITANSI LS PERKODE REKENING BELANJA

 KELENGKAPAN BERKAS LS

TIDAK
NO DOKUMEN LENGKAP PERBAIKAN
LENGKAP
1 SPK
2 Surat Permohonan Penagihan
3 Permintaan Penawaran
4 Berita Acara Negosiasi Harga
5 Surat Pesanan
6 Faktur Belanja
7 Faktu Pajak
8 Berita Acara Pemeriksaan Administrasi
9 Berita Acara Serah Terima Barang PPK BLUD
10 Berita Acara Selesai Pekerjaan
11 KWITANSI
12 Dokumentasi
13 REK BANK
14 NPWP SRI REJEKI, SKM
19840718 201101 2
15 RBA 013

Dibayar dan Dibukukan :

Pada Tanggal :
Bukti Kas No. : /BKU-BLUD/I/2021
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0024
Jenis Pengeluaran : Belanja Alat/Bahan untuk
kegiatan Kantor-Alat Tulis
Kantor

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluraan BLUD RSUD Kuala Pembung

Banyaknya Uang : /// Delapan Puluh Ribu Rupiah ///

Untuk Pembayaran : Belanja 1 buah Stempel Laser bulat di Inayah Ponsel untuk keperluan Kegiatan Kantor
BLUD RSUD Kuala Pembuang

Terbilang : Rp. 80.000,-

Kuala Pembuang, 2020

Tanda Terima
 Pejabat Teknis Kegiatan

MUHAMMAD ADHITAMA, SKM Nama :

NIP. 19800726 199903 1 001 Alamat :

Mengetahui / Menyetujui Telah Dibayar

Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. M. ABDUL NASIR, M.Sc. Sp.PD. WIWIEK EKA KUSUMAWATI, A.Md Kep
NIP. 19780528 200604 1 008 NIP. 19830629 200604 2 018

Barang-barang tersebut telah diterima

dengan cukup dan dalam keadaan baik

Nama : ..........
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan