FORM PERSETUJUAN PERTANGGUNGJAWABAN

SUBKEGIATAN Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil ( 1.02.02.2.02.01 )

UNIT ORGANISASI : Puskesmas Buano Selatan TAHUN : 2023

NAMA KEGIATAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah atas Kegiatan Pelaksanaan Kelas ibu hamil Bulan April 2023

: Rp. 9.600.000
NOMINAL

SPJ BELANJA BAHAN-BAHAN LAINNYA SPJ BELANJA CETAK SPJ BELANJA PAKET INTERNET
(5.1.02.01.01.0012) (5.1.02.01.01.0026 ) (5.1.02.02.01.0063)

1. KWITANSI 1. KWITANSI 1. KWITANSI

2. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK 2. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK 2. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK
3.E-BILLING PPN 3.E-BILLING PPN 3.E-BILLING PPN
4. E-BILLING PPh 22/23 4. E-BILLING PPh 22 &/ PPh 23 4. E-BILLING PPh 22 &/ PPh 23
5. NOTA/BON/FAKTUR 5. NOTA/BON/FAKTUR 5. NOTA/BON/FAKTUR
(BERMATERAI) (BERMATERAI) (BERMATERAI)

SPJ BELANJA MAKANAN SPJ BELANJA ALAT PERAGA PELATIHAN SPJ BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
DAN MINUMAN & PERCONTOHAN
(5.1.02.01.01.0058) (5.1.02.02.01.0063) (5.1.02.04.01.0003)
1. KWITANSI 1. KWITANSI 1. KWITANSI
2. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK 2. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK 2. RINCIAN PEMBAYARAN
3.E-BILLING PPN 3.E-BILLING PPN 3. DAFTAR BAYAR
4. E-BILLING PPh 22/23 4. E-BILLING PPh 22/23 4. SPTJM
5. NOTA/BON/FAKTUR 5. NOTA/BON/FAKTUR 5. SURAT TUGAS
(BERMATERAI) (BERMATERAI) 6. SPD
6. DAFTAR HADIR 7. BUKTI BAYAR TRANSPORTASI
7. DOKUMENTASI '- KWITANSI, SIM STNK
8. LAPORAN PERJALANAN DINAS

SPJ BELANJA JASA TENAGA KESEHATAN 9. DOKUMENTASI

(5.1.02.02.01.0014)
1. KWITANSI
2. BUKTI PEMBAYARAN PAJAK
3. E-BILLING PPh 21
4. DAFTAR BAYAR

5. TEMPALTE PERHITUNGAN
INSNETIF
6. LAPORAN KEGIATAN
- Lampiran : Cakupan UKM esensial
Primer, Absensi, SPT, Jadwal ,
Dokumentasi

Diserahkan untuk diperiksa pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Kembali untuk diperiksa ulang pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Mengetahui,
Verifikator Kasubbag Program dan Keuangan Penanggungjawab Kegiatan

(………………………………………………..) Alberd Akyuwen, S.KM ( Sarni Tamalene,A.Md.Keb)

NIP. NIP. 19780315 200604 1 015 NIP.19741029 200604 2 014
 Diisi …
Mata Anggaran : Diisi sesuai kode rekening masing2 kegiatan
Tahun : 2022

Sudah diterima "; Pengelola Keuangan BOK Psukesmas

Uang Sejumlah : diisi pakai huruf sesuai terbilang
untuk Pembayara

: Belanja Makanan dan Minuman atas

Kegiatan…………………………………….. Tahun ………
Kwintasi 3 TTD
yang menerima : : ttd dan cap basah RM
Bendahara : NAMA dan NIP P. Keuangan BOK PKM
Setujuh Dibayar : Kepala Puskesmas
(NAMA DAN NIP)
Contoh bukti pembayaran
yaran
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN
KEGIATAN :
TEMPAT :
HARI :
TANGGAL :

No. Nama/Nip Instansi Alamat Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
No. Nama/Nip Instansi Alamat Tanda Tangan

24

25

26

27

dst

…………….., ……………………………….. 2022

Kepala Puskesmas/KTU/Pj Kegiatan

(………………………………………………)
NIP
 KOP INSTANSI

NOTULEN RAPAT / PERTEMUAN

Hari : ………………., tanggal ………………..

Pukul : ............ s/d selesai
Tempat : ............
Peserta : ..........
Notulis : ............

Agenda :
……………………………………………………………..

Rinciaan Acara :
1. Pembukaan .........dst
- Isi pembukaan.................dst
2. Paparan slide .......dst
- Dipresentasikan oleh.......dst. Isi presentasi.........dst3
3. Pembahasan........dst
- Masukan dari anggota......dst

Diskusi :
1. Tanya : Bapak xxxx
Jawab : Bapak xxxx
2. Tanya : Bapak xxxx
Jawab : Bapak xxxx

Kesepakatan :
1.      ………………….
2.     …………………
3.    …………….

……………, ………………. 2020

Pimpinan Rapat/pejabat yang berwenang

--ttd---

Nama
NIP.