Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR CHEKLIS PERSYARATAN PENGAJUAN SP2D – LS

PERJALANAN DINAS

Ada Tdk
Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran

SPP, SPM (SPP Pengantar, SPP Rincian, SPP Ringkasan

Surat Pernyataan Pengguna Anggaran bahwa uang yang di minta hanya


dipergunakan untuk LS Perjalanan Dinas

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pengguna Anggaran yang


memuat ringkasan pengeluaran per Rincian Objek

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Pengguna Anggaran

Daftar Nominatif yang melaksanakan Perjalanan Dinas

Surat Tugas yang ditandatangani Pengguna Anggaran / KPA

Photo Copy Surat Penyediaan Dana (SPD)

Photo Copy DPA

Kelengkapan berkas pengajuan SP2D LS tersebut diatas telah diteliti dan dinyatakan

LENGKAP / TIDAK LENGKAP

DISPOSISI/PARAF KASUBBAG PROGRAM DAN PARAF BENDAHARA PENGELUARAN


KEUANGAN

(2) (1)

Jumiati, S.Pd. Nuria Fatimah, ST.


NIP. 198404272008012002 NIP. 197508012010012001

DISPOSISI/PARAF
KPA KEGIATAN .....................

(3)

..............................
NIP. ...............................................
DAFTAR CHEKLIS PERSYARATAN PENGAJUAN SP2D – LS
PENGADAAN BARANG DAN JASA

Ada Tdk
1. Surat Pengantar Permintaan Pembayaran dari Pengguna Anggaran

2. SPP dan SPM

3. Surat Pernyataan Pengguna Anggaran bahwa uang yang di minta hanya dipergunakan untuk LS

4. Resume SPK/Kontrak

5. Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari Pengguna Anggaran/KPA

6. Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari Pengguna Anggaran/KPA

7. Jaminan Uang Muka Kerja (jika ambil uang muka)

8. Kwitansi Pembayran

9. Berita Acara Pembayaran

10. Berita Acara Pemeriksaan Barang

11. Berita Acara Serah Terima Barang

12. Foto Barang (Foto Asli)

13. Rincian Pemotongan Pajak (PPn dan PPh)

14. Copy Refrensi Bank

15. Copy Salinan DPA

16. Copy Salinan SPD

Kelengkapan berkas pengajuan SP2D LS tersebut diatas telah diteliti dan dinyatakan

LENGKAP / TIDAK LENGKAP

DISPOSISI/PARAF KASUBBAG PROGRAM DAN PARAF BENDAHARA PENGELUARAN


KEUANGAN

(2) (1)

Jumiati, S.Pd. Nuria Fatimah, ST.


NIP. 198404272008012002 NIP. 197508012010012001

DISPOSISI/PARAF
KPA KEGIATAN .....................
(3)
..............................
NIP. ...............................................

DAFTAR CHEKLIS PERSYARATAN PENGAJUAN SP2D – LS


PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN DENGAN NOMINAL Rp.10.000.000,-

Ada Tdk
1. Surat Pengantar Permintaan Pembayaran dari Pengguna Anggaran

2. SPP dan SPM

Surat Pernyataan Pengguna Anggaran bahwa uang yang diminta hanya


3. dipergunakan untuk LS Penyediaan makanan dan minuman dengan nominal
Rp. 10.000.000,

4. Nota Tagihan

5. Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) dari Pengguna Anggaran

6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Pengguna Anggaran

7. Kwitansi Pembayaran

8. Salinan SPD

9. Salinan DPA

Kelengkapan berkas pengajuan SP2D LS tersebut diatas telah diteliti dan dinyatakan

LENGKAP / TIDAK LENGKAP

DISPOSISI/PARAF KASUBBAG PROGRAM DAN PARAF BENDAHARA PENGELUARAN


KEUANGAN

(2) (1)

Jumiati, S.Pd. Nuria Fatimah, ST.


NIP. 198404272008012002 NIP. 197508012010012001

DISPOSISI/PARAF
KPA KEGIATAN .....................

(3)

..............................
NIP. ...............................................
DAFTAR CHEKLIS PERSYARATAN PENGAJUAN SP2D – LS
PENGADAAN BARANG DAN JASA DENGAN NOMINAL Rp.10.000.000,-

Ada Tdk
1. Surat Pengantar Permintaan Pembayaran dari Pengguna Anggaran

2. SPP dan SPM

Surat Pernyataan Pengguna Anggaran bahwa uang yang diminta hanya dipergunakan
3. untuk LS Pengadaan Barang dan Jasa dengan nominal Rp. 10.000.000,

4. Nota Tagihan

5. Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) dari Pengguna Anggaran

6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Pengguna Anggaran

7. Kwitansi Pembayaran

8. Salinan SPD

9. Salinan DPA

Kelengkapan berkas pengajuan SP2D LS tersebut diatas telah diteliti dan dinyatakan

LENGKAP / TIDAK LENGKAP

DISPOSISI/PARAF KASUBBAG PROGRAM DAN PARAF BENDAHARA PENGELUARAN


KEUANGAN

(2) (1)

Jumiati, S.Pd. Nuria Fatimah, ST.


NIP. 198404272008012002 NIP. 197508012010012001

DISPOSISI/PARAF
KPA KEGIATAN .....................

(3)

..............................
NIP. ...............................................

Anda mungkin juga menyukai