Kualifikasi Cv. 808 Original

JANGAN DIBUKA SEBELUM WAKTU PEMBUKAAN PENAWARAN
JENIS PEKERJAAN : : PASANGAN TALUD SUNGAI ABASON

TEMPAT : DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
JL. KRI TRISULA NO.06 TELP. (0462) 21827 SALAKAN 94785
HARI : RABU
TANGGAL : 03
BULAN : Juni
TAHUN : 2009
JAM : 08.00 - 12.00
KEPADA YTH
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Bina Marga dan Pengairan Kab. Banggai Kepulauan
D/A. JL. KRI TRISULA NO.06 TELP. (0462) 21827 SALAKAN 94785
DI.-
Salakan
DOKUMEN PENAWARAN DOKUMEN PENAWARAN
DOKUMEN KUALIFIKASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Luwuk, 11 November 2011
Nomor : 028/SRT-P/CV-SJ/XI/2011
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth.
Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dana insentif Daerah
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Banggai
Di.
Luwuk
Perihal Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi Sedang / Berat Ruang Kelas SMPN 1 Masama
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor :

006.4/PPBJ.DID / PU.DIKMUDORA_BGI /2011 Tanggal 24 Oktober 2011. dan Setelah kami mempelajari dengan
seksama Dokumen Pengadaan Dan Berita Acara pemberian penjelasan serta adendum Dokumen Pengadaan, dengan
ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan :Rehabilitasi Sedang / Berat Ruang Kelas SMPN 1 Masama
Sebesar Rp. 144.600.000,- (Seratus Empat Puluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercamtum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120
(Seratus Dua Puluh) Hari Kalender.
Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam Puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :
1. Jaminan Penawaran Asli;

2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
4. Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah;
5. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
6. Metode Pelaksanaan;
7. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
8. Daftar Peralatan;
9. Daftar Personil Inti;
10. Surat Pernyataan Tidak Ada Temuan;
11. Surat Pernyataan tidak menuntut / keberatan;
12. Dokumen Isian Kualifikasi;
Surat Penawaran beserta lampiranya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1
(Satu) rangkap dan salinannya 1 (Satu) Rangkap serta ditandai "ASLI" dan "Rekaman".
Dengan disampaikan Surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercamtum dalam Dokumen pengadaan.
Penawar,
CV. SMALIM JAYA
SOFIAN SANUSI LIMPO

Direktur
ASLI
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

DINAS BINA MARGA DAN PENGAIRAN
JL. KRI. Trisula No. 06 (0462) 21827 Salakan 94785
PEKERJAAN :
PEMBANGUNAN JEMBATAN LOPITO ATAS Cs, TYPE C
LOKASI KECAMATAN TOTIKUM
JL. AR. ASGAR NO. 48 LOMPIO, KAB. BANGGAI KEPULAUAN

Salakan, 10 Maret 2009
Nomor : 07/SRT-P/CV-BM/III/2009
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth.
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Banggai
Selaku Pengguna Anggaran
Di.
Luwuk
Perihal : Penawaran Pelelangan Pembangunan Jembatan Lopito Atas Cs, Type C
Sehubungan dengan pelelangan Nomor : 104/PAN-PBJ/ BMP /2009 Tanggal 16 Pebruari 2009 .setelah kami mempelajari
dengan seksama dokumen lelang termasuk berita acara penjelasan dan adendumnya, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk Pekerjaan : Pembangunan Jembatan Lopito Atas Cs,Type C Sebesar Rp. 428.628.000,- (Empat Ratus
Dua Puluh Delapan Juta Enam Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah).
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan, dan semua
kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 150 (Seratus Lima Puluh) Hari Kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran.
Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercamtum dalam dokumen lelang
Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini dilampirkan Asli dan 2 (Dua) berkas rekaman yang terdiri
dari :
1. Surat Kuasa (bila diperlukan) *)
2. Jaminan Penawaran ;
3. Daftar Kuantitas dan Harga ;
4. Analisa Harga Satuan Pekerjaan Utama ;
5. Daftar Harga Satuan Dasar Upah ;
6. Daftar Harga Satuan Dasar Bahan ;
7. Daftar Harga Satuan Peralatan ;
8. Metode Pelaksanaan ;
9. Jadual Waktu Pelaksanaan ;
10. Daftar Personil Inti ;
11. Daftar Peralatan Utama ;
12. Bagian Pekerjaan Yang Disubkontrakkan ;
13. Lampiran Lain Yang Disyaratkan **)
Penawar,
CV. BINTANG MADANI
MOH. SUNANDAR MAIKA, SE

Direktur
s rekaman yang terdiri
TANDA PERIKSA DOKUMEN
No. URAIAN KETERANGAN
ADA / TIDAK ADA
1 2 3 4 5 6
1. SURAT PERNYATAAN MINAT
2. PAKTA INTEGRITAS
3. FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
A. DATA ADMINISTRASI
- REKAMAN SBUJK
B. IJIN USAHA
- REKAMAN SIUJK
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
- REKAMAN AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
D. DATA PENGURUS
E. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
2. PAJAK
- REKAMAN BUKTI PELUNASAN SPT DUA TAHUN TERAKHIR
- REKAMAN BUKTI PELUNASAN LAPORAN BULANAN
4. NERACA PERUSAHAAN PER 31 DESEMBER 2007
5. DATA PERSONALIA
- TENAGA TEHNIS / AHLI YANG DIPERLUKAN
- REKAMAN SKA DAN SKT DARI LPJK
6. DATA PERALATAN & PERLENGKAPAN.
- REKAMAN BUKTI KEPEMILIKAN
7. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
- REKAMAN KONTRAK + PHO & FHO YANG DILEGES.
8. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.
9. MODAL KERJA
10. SURAT DUKUNGAN DARI BANK.
11. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA YANG BAIK
12. SURAT PERNYATAAN TDK DLM PERMASALAHAN DENGAN PENGADILAN.
14. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT / KEBERATAN

DATA PERUSAHAAN :
Nama Paket :
Nama Perusahaan : CV. 808 ORIGINAL Bukti Laporan Pajak Bulanan
Bentuk Badan Usaha : CV Oktober
Nama Direktur : IRSANTO LABALO, ST S-007844/WPJ.16/KP.0403/MSP21/2011
Jabatan : Direktur S-06690/WPJ.16/KP.0403/2011
Nomor KTP : 7201041707800003 S-006876/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2011
Alamat : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk November
Telepon : - S-011109/WPJ.16/KP.0403/MSP21/2011
Nama Wakil Direktur : SRI WAHYUNI ZAMAN S-09322/WPJ.16/KP.0403/2011
Nomor KTP : 7201047112770007 S-009615/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2011
Alamat : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk DESEMBER
Kedudukan dalam Perusahaan : Wakil Direktur S-011109/WPJ.16/KP.0403/MSP21/2011
Nama Persero : ISGIANTO LABALO, S.Sos S-09322/WPJ.16/KP.0403/2011
Nomor KTP : 030784/22.234.04.075.11295 S-009615/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2011
Alamat : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
Kedudukan dalam Perusahaan : Persero Surat Keterangan Fiskal
SKF - 01 / WPJ. 16 / KP.04 / 2011
Kabupaten : BANGGAI Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Kota : LUWUK SKF - 01 / WPJ. 16 / KP.04 / 2011
Propinsi : SULAWESI TENGAH
Nomor Akta Pendirian : "21" ( Dua Satu )
Tanggal Akta Pendirian : 20 September 2010 Surat dukungan Keuangan dari Bank :
Notaris : SANG ABUDA, SH.
Nomor Akta Perubahan Terakhir : - Nomor : 1621/BPD-ST/LWK/
Tanggal Akta Pendirian : - Tanggal : 09 Nopember 2011
Notaris : - Nama Bank : PT. BANK SULTENG
Nama Asosiasi : GABPEKNAS Nilai : Rp. 22.000.000,-
Kualifikasi : Gred 2
Bidang : ARSITEKTURAL
: SIPIL
No, IUJK : 1.7202.2.0002-012397

Tanggal IUJK : 07 September 2011
Masa Berlaku IUJK : 07 September 2014
No. Sertifikat SBU : 19929/GABPEKNAS/19/8/11

Tanggal SBU : 24 Agustus 2011
Masa Berlaku SBU : Sd. 24 Agustus 2014
Instansi Pemberi Sertifikat : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
Nomor NPWP : 02.860.466.8-832.000

Tempat / Tanggal Lahir : Luwuk, 17 Juli 1980
Umur :
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Nilai Kekayaan Bersih : 379.800.000
Tanggal Pemasukan : Luwuk, 26 Januari 2012
DATA PERSONIL INTI :

Nama : ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md PJT-BUJK/surket/
Tempat Tanggal Lahir : Bunga, 04 April 1979
Umur :
Alamat : Desa Bunga Luwuk
Lulusan Sekolah : D III Teknik
Tahun Lulus : 2006
No. Ijasah : 1691/41.06.S03/2006
Jurusan : Bangunan
Profesi / Keahlian : Sipil
Bidang Pekerjaan : Sipil
Pengalaman : 4
Status Diperusahaan : Manager Proyek
NRKA / NRKT :
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
No. telpon :
No. Sertifikat : STL-PJT.BUJK-5755-7202.0208.40
Ahli Muda Pelaksana Jembatan : 04475/21/095/ATAKI/SKT/X/2011/D
Nama : SYAHBUDIN DARUS

Tempat Tanggal Lahir : Balantak, 07 Januari 1978
Umur :
Alamat : Balantak
Lulusan Sekolah : STM
Tahun Lulus : 1997
No. Ijasah : 24 OB og 211 001631
Jurusan : Bangunan
Profesi / Keahlian : Bangunan
Bidang Pekerjaan : Sipil
Pengalaman : 10
Status Diperusahaan : Pengawas Lapangan
NRKA / NRKT :
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
No. telpon : -
No. Sertifikat :
DATA PERSONALIA NON TEHNIK :

Nama : IRAWAN LAGUNI
Tempat Tanggal Lahir : Balantak, 24 Agustus 1977
Umur :
Alamat : Jl. Jogugu jakaria Banggai
Lulusan Sekolah : SMA
No. Ijasah : 24 OB of 103 439844
Profesi / Keahlian : Administrasi
Bidang Pekerjaan : Administrasi
Pengalaman : 8
Status Diperusahaan : Logistik
Nama : MURIM B.B.

Tempat Tanggal Lahir : Okumel, 03 April 1974
Umur :
Alamat : Desa Adean
No. Ijasah : 18PC060223
Pengalaman : 4
Status Diperusahaan : Tenaga Administrasi
Nama : ISGIANTO LABALO

Tempat Tanggal Lahir : Luwuk, 03 Juli 1984
Umur :
Alamat : Desa Lampa
No. Ijasah : 24 Mu 0556047
Profesi / Keahlian : IPS
Pengalaman : 5
Nama : SYARAH SANGITANG

Tempat Tanggal Lahir : Binsil, 12 April 1984
Umur :
Alamat : Jl. Datu Adam 26 A Luwuk
Lulusan Sekolah : SMK
No. Ijasah : 24 Mk 0700390
Pengalaman : 4
jak Bulanan
P.0403/MSP21/2011 Tanggal, 20 September 2011

Tanggal, 20 September 2011
WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 20 September 2011
P.0403/MSP21/2011 Tanggal, 19 Desember 2011

Tanggal, 19 Desember 2011
WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 19 Desember 2011
P.0403/MSP21/2011 Tanggal, 19 Januari 2012

Tanggal, 19 Januari 2012
WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 19 Januari 2012

n Pajak Tahun
Keuangan dari Bank :
1621/BPD-ST/LWK/XII/2011
09 Nopember 2011
PT. BANK SULTENG
Rp. 22.000.000,-
PJT-BUJK/surket/24/5755.7202.112
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
PEMELIHARAAN TERMINAL
KANTOR UNIT PENYELENGGARA PELABUHAN LUWUK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IRSANTO LABALO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. 808 ORIGINAL
Telepon/Fax : -
Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan
oleh Satuan Kerja Kantor unit Penyelenggara Pelabuhan Luwuk , Tahun Anggaran 2012 maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan :
Pemeliharaan Terminal Kantor Unit Penyelenggara Pelabuhan Luwuk sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Luwuk, 26 Januari 2012

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
r
1
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Identitas : 7201041707800003
Jabatan : Direktur
Bentindak : CV. 808 ORIGINAL
untuk
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Penambahan Ruang Kelas Sekolah SMKN 3 Luwuk
Pada Dinas Pendidikan, Pemuda dan olah Raga Kabupaten Banggai, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2.
Akan melaporkan kepada Insprektorat Kabupaten Banggai apabila mengetahui
ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.
4.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
1
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan jasa konstruksi pada Proyek
Proyek Pembangunan Dan Rehab. Sarana Dan Prasarana Fisik Pamong Praja pekerjaan
Pembangunan Kantor Camat Toili dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan Propesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya sum-
ber daya secaraoptimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan pena -
waran dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
###
1. Pengguna Barang / Jasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ir. Lucky Bukamo
2. Panitia Pengadaan : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ir. Reansly Saadjad
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Murlan Ladidi
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drs. Bambang
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estevanus Yanisa
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imam Santoso
f. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Usman Masloman
g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Djalil Aripa
3. Penyedia Barang Dan / Jasa : .................... #REF!

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan jasa konstruksi pada Proyek
Proyek Pembangunan Dan Rehab. Sarana Dan Prasarana Fisik Pamong Praja pekerjaan
Pembangunan BPU / Gedung Serba Guna Batui dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan ini.
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan Propesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya sum-
ber daya secaraoptimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan pena -
waran dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
###
1. Pengguna Barang / Jasa : .................... Ir. Lucky Bukamo
2. Panitia Pengadaan : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ir. Reansly Saadjad
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Murlan Ladidi
c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drs. Bambang
d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estevanus Yanisa
e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imam Santoso
f. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Usman Masloman
g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Djalil Aripa
3. Penyedia Barang Dan / Jasa : .................... #REF!
7.20104E+15
Pian
200679/22.234.04.072.11842
muh. Said
7201041611820001
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV. 808 ORIGINAL
Telepon/Fax : -
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Nomor : "21" (Dua Satu) , Tanggal 20 September 2010 Notaris : SANG ABUDA, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak lansung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah Satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam
Daftar Hitam;
7.
Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
A. Data administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. 808 ORIGINAL
2. Status : X Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
No. Telepon :-
No. Fax :-
Email :-
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :-
No. Fax :-
Email :-
B. Izin Usaha Jasa Kontruksi
1. No. Surat Izin Usaha : 1.7202.2.0002-012397 Tanggal : 07 September 2011
2. Masa berlaku izin usaha : 07 September 2014
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Banggai
C. Sertifikat Badan Usaha Jasa Kontruksi
1. No. Sertifikat : 19929/GABPEKNAS/19/8/11 Tanggal : 24 Agustus 2011
2. Masa Berlaku : Sd. 24 Agustus 2014
3. Instansi Pemberi Sertifikat : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV

a. Nomor Akta : "21" ( Dua Satu )
b. Tanggal : 20 September 2010
c. Nama Notaris : SANG ABUDA, SH.
2. Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
E. Pengurus
1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)
Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Badan Usaha
2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Badan Usaha
1. IRSANTO LABALO, ST 7201041707800003 Direktur
2. SRI WAHYUNI ZAMAN 7201047112770007 Wakil Direktur
3. ISGIANTO LABALO, S.Sos 030784/22.234.04.075.11295 Persero
F. Data Keuangan
1. Susunan Pesero
No. N a m a Nomor KTP Alamat Posentase
1. IRSANTO LABALO, ST 7201041707800003 Jl. Dr. Sutarjo No. 28 100%

Q Luwuk
2. SRI WAHYUNI ZAMAN 7201047112770007 Jl. Dr. Sutarjo No. 28
Q Luwuk
3. ISGIANTO LABALO, S.Sos 030784/22.234.04.075.11295 Jl. Dr. Sutarjo No. 28
Q Luwuk
2. P a j a k
a. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.860.466.8-832.000

b. Bukti Pelunasan Pajak SKF - 01 / WPJ. 16 / KP.04 / 2011 Tanggal, 14 Januari 2011
Tahun Terakhir Nomor
(Masa Tahun
(Tiga Bulan Pajak 2010)
c. Terakhir
Bukti Laporan Pajak Bulanan
Juli,Agustu Oktober
s,
September S-007844/WPJ.16/KP.0403/MSP21/2011 Tanggal, 20 September 2011
2010) S-06690/WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 20 September 2011
1. PPh Pasal 21 S-006876/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 20 September 2011
2. PPh Pasal 25 / Pasal 29 November
3. PPN S-011109/WPJ.16/KP.0403/MSP21/2011 Tanggal, 19 Desember 2011
S-09322/WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 19 Desember 2011
S-009615/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 19 Desember 2011
DESEMBER
S-011109/WPJ.16/KP.0403/MSP21/2011 Tanggal, 19 Januari 2012
S-09322/WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 19 Januari 2012
S-009615/PPN1111/WPJ.16/KP.0403/2011 Tanggal, 19 Januari 2012
d. Surat Keterangan Fiskal SKF - 01 / WPJ. 16 / KP.04 / 2011 Tanggal, 14 Januari 2011
Sebagai Pengganti Huruf b)
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / teknis badan usaha)
Jabatan Pengalaman Profesi / Tahun Sertifikat/

No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan
Dalam Pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ijazah Thn 2006
1. ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md Bunga, 04 April 1979 D III Teknik Penanggung Jawab 4 Arsitektur PJTBU 2011
No. KTP : 7201040404790002 1691/41.06.S03/2006
SKT Tahun 2011
04475/21/095/ATAKI
/SKT/X/2011/D
2. KASRAN T. HASA Luwuk, 02 Oktober 1964 STM Pelaksana 5 Bangunan Ijazah Thn 1984
No. KTP : 7201040210640078 24 OC ou 001255 SKT Thn 2011
009/21/095/ATAKI/S
KT/IV/2011/D
3. SYAHBUDIN DARUS Balantak, 07 Januari 1978 STM Logistik 5 Logistik Ijazah Thn 1997
24 OB og 211 001631
4. VERAWATI SAPRIN, SE Nambo, 05 Januari 1979 S1 Ekonomi 5 Admistrasi Ijazah Thn 2003
Admistrasi
No. KTP : 7201044501790001 12779/41.03.S1/2003
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan
Kapasitas atau Out Put Pada Bukti Kepemilikan /

No. Jenis Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Merk Dan Tipe Tahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang
Saat ini Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dump Truck 1 Unit 3 - 4 M3 Toyota Ryno 130 HT 2008 100% Luwuk 05/CV- Sewa
L 9317 AG AJE/LWK/2011,
Tanggal, 09
Nopember 2011
2. Concrete Mixer 1 Unit 50 Kg Agung Murni 2011 100% Luwuk Milik
3. Stemper 1 Unit 80 Kg Strong 2008 100% Luwuk 05/CV- Sewa

AJE/LWK/2011,
Tanggal, 09
Nopember 2011
I. Data Pengalaman Perusahaan
Nama Paket Bid /Sub. Bid. Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak*) Tanggal Selesai Menurut
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telpon Nomor/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak FHO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Nama Paket Sub. Bidang Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak*) Program Terakhir
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat/Telpon Nomor/Tanggal Nilai Tanggal Porsentase Pek. %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Modal Kerja
Surat dukungan Keuangan dari Bank :
Nomor : 1621/BPD-ST/LWK/XII/2011
Tanggal : 09 Nopember 2011
Nama Bank : PT. BANK SULTENG
Nilai : Rp. 22.000.000,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa / dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan.

CV. 808 ORIGINAL
Materai
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Out Put Bukti Kepemilikan /

No. Jumlah Merk Dan Tipe Tahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang
Perlengkapan Pada Saat ini Dukungan Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dump Truck 1 Unit 3 - 4 M3 Toyota Ryno 130 HT 2008 100% Luwuk Sewa
L 9317 AG 05/CV-AJE/LWK/2011,
Tanggal, 09 Nopember
2011
2. Concrete Mixer 1 Unit 50 Kg Agung Murni 2011 100% Luwuk Milik
3. Stemper 1 Unit 80 Kg Strong 2008 100% Luwuk Sewa
05/CV-AJE/LWK/2011,
Tanggal, 09 Nopember
2011

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA
Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Out Put Kondisi Baik /

No. Jumlah Merk Dan Tipe Tahun Pembuatan Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
Perlengkapan Pada Saat ini Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dump Truck 1 Buah 3 - 4 M3 Toyota Dina 1996 Baik Bangai Milik

2 Dump Truck 1 Unit 4 Ton Toyota 2002 Baik Banggai Sewa
3 Concrete Mixer 1 Unit 50 Kg Hercules 2007 Baik Banggai Milik
50 Kg Hercules 2004 Baik Banggai Milik
4 Concrette Vibrator 1 Unit 2007 Baik Banggai Milik
5 Pompa Air 1 Unit Yammar 2004 Baik Banggai Milik
6 Stemper 1 Unit Yammar 2004 Baik Banggai Milik
7 WaterPump 1 Unit Yammar 2004 Baik Banggai Milik
8 Excavator 1 Unit Yammar 2004 Baik Luwuk Sewa
9 Water tank Truck 1 Unit Baik Banggai Sewa
10 Perleng. Tukang 1 Set 2001 Baik Banggai Milik
CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
Jabatan Pengalaman Profesi / Tahun Sertifikat/

No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan
Dalam Pekerjaan Kerja (Tahun) Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ijazah Thn 2006
1. ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md Bunga, 04 April 1979 D III Teknik Penanggung 4 Arsitektur PJTBU 2011
No. KTP : 7201040404790002 1691/41.06.S03/2006 Jawab
SKT Tahun 2011
04475/21/095/ATAKI
/SKT/X/2011/D
2. KASRAN T. HASA Luwuk, 02 Oktober 1964 STM Pelaksana 5 Bangunan Ijazah Thn 1984
No. KTP : 7201040210640078 24 OC ou 001255 SKT Thn 2011
009/21/095/ATAKI/S
KT/IV/2011/D
3. SYAHBUDIN DARUS Balantak, 07 Januari 1978 STM Logistik 5 Logistik Ijazah Thn 1997
24 OB og 211 001631
4. VERAWATI SAPRIN, SE Nambo, 05 Januari 1979 S1 Ekonomi 5 Admistrasi Ijazah Thn 2003
Admistrasi
No. KTP : 7201044501790001 12779/41.03.S1/2003

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT / KEBERATAN
Jabatan : Direktur CV. 808 ORIGINAL
Dengan ini menyatakan bahwa segala biaya yang timbul dalam proses Pelelangan menjadi
tanggung jawab perusahaan kami dan kami menyatakan akan menerima sepenuhnya apabila
pengalokasian dana tidak turun atau tidak sesuai dengan yang diharapkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
NERACA AWAL PERUSAHAAN
Periode 21 Januari 2012 S/d 06 Feuruari 2012
AKTIVA PAS I VA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek

Kas : Rp. 1,000,000 Utang Dagang : Rp. -
Bank : Rp. 500,000 Utang Pajak : Rp. -
Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. -
Persediaan Barang : Rp. - Jumlah (d) Rp. -
Pekerjaan Dalam Proses : Rp. -
Jumlah (a) Rp. 1,500,000 V. Utang Jangka Panjang ( e ) Rp.
II. Aktiva Tetap : VI. Kekayaan Bersih
Peralatan Dan Mesin : Rp. - (a+b+c) - (d+e) Rp. 7,000,000
Inventaris : Rp. 500,000
Gedung - gedung : Rp. 5,000,000
Jumlah (b) Rp. 5,500,000
III. Aktiva Lainnya ( c ) - Rp.
Jumlah Rp. 7,000,000 Jumlah Rp. 7,000,000
*) Piutang jangka pendek s/d enam bulan : Rp.

Piutang jangka panjang lebih enam bulan : Rp.
Panjang : Rp.
Luwuk, 06 Februari 2012
Diaudit Oleh : CV. PANCARAN BERKAT
Catatan : CRISTIAN KURUMBATU

Untuk Usaha Menengah disyahkan Oleh Akuntan Publik Direktur
URAIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA
1. PERHITUNGAN MODAL KERJA
MK = FL X KB = 0.3 X Rp. 7,000,000.00

Modal Kerja = Rp. 2,100,000.00
Keterangan :
KB = Kekayaan Bersih
FL = Faktor Likuiditas
FL = 0.3 Untuk Penyedia Jasa Golongan Kecil
FL = 0.6 Untuk Penyedia Jasa Golongan Menengah
FL = 0.8 Untuk Penyedia Jasa Golongan Besar
2. PERHITUNGAN KEMAMPUAN KEUANGAN (KK)
KK = Fp X MK = 6 X Rp. 2,100,000.00
Kemampuan Keuangan = Rp. 12,600,000.00
Keterangan :
Fp Fp = Faktor Perputaran Modal
Fp Fp = 6 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fp Fp = 7 Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fp Fp = 8 Untuk Penyedia Jasa Usaha Besar
3. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)
SKK = KK - (NK-Prestasi)
= Rp. 12,600,000 - ( 0 - 0 ) = Rp. 12,600,000
Keterangan :
KK = Kemampuan Keuangan
NK = Nilai Kontrak Dalam pelaksanaan
Prestasi = Nilai Pkerjaan yang sudah dilaksanakan
4. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)
KD = 2.0 X NPt = 2.0 X Rp. #REF!

Kemampuan Dasar = Rp. #REF!
Keterangan :
NPt NPt = Nilai Tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan
dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada pekerjaan yang
sejenis.
KEMAMPUAN NYATA
No. URAIAN NILAI Keterangan

Menggunakan rumus - rumus
1 Modal Kerja (MK) 2,100,000.00 dalam petunjuk teknis
pengadaan barang/jasa
2 Kemampuan Keuangan (KK) 12,600,000.00 instansi pemerintah sesuai
Surat Keputusan Bersama
3 Kemampuan Menangani Paket 3 Paket Menteri Keuangan RI dan
Pekerjaan (KP) Kepala Badan Perencanaan
Pembangunan Nasional.
4 Kemampuan Dasar -
URAIAN PERHITUNGAN
(Dalam Ribuan Rupiah)
1. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

SKK = KK - (NK-Prestasi)
= Rp. 12,600,000 - ( 0 - 0 ) = Rp. 12,600,000
Keterangan : KK = Kemampuan Keuangan
NK = Nilai Kontrak Dalam pelaksanaan
Prestasi = Nilai Pkerjaan yang sudah dilaksanakan
2. PERHITUNGAN KEMAMPUAN KEUANGAN (KK)
KK = Fp X MK = 6 X Rp. 2,100,000 = Rp. 12,600,000
Keterangan : MK = Modal Kerja
Fp. = Faktor Perputaran Modal
Fp. = 6 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
Fp. = 7 Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
Fp. = 8 Untuk Penyedia Jasa Usaha Besar
3. PERHITUNGAN MODAK KERJA (MK)
MK = Fl X KB = 0.3 X Rp. 7,000,000 = Rp. 2,100,000
Keterangan : KB = Kekayaan Bersih
Fl = Faktor Likuiditas
Fl = 0.3 Untuk Penyedia Jasa Golongan Kecil
Fl = 0.6 Untuk Penyedia Jasa Golongan Menengah
Fl = 0.8 Untuk Penyedia Jasa Golongan Besar
4. PERHITUNGAN KEKAYAAN BERSIH (KB)
(dalam ribuan rupiah) diambil dari neraca)
KB = (a+b+c) - (d+e) = Rp. 7,000,000
Keterangan : a = Aktiva Lancar = Rp. 1,500,000.00
b = Aktiva Tetap = Rp. 5,500,000.00
c = Aktiva Lainnya = Rp. -
d = Utang jangka pendek = Rp. -
e = Utang jangka panjang = Rp. -
5. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET (SKP)
SKP = KP - Paket yang sedang dikerjakan
= 3 - 0 = 3 Paket
Keterangan : KP = Kemampuan Menangani Paket
KP = 3 Untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil
KP = 5 Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah
6. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD)
KD = 2 X Npt
= 2 X Rp. - = Rp. -
gan
mus - rumus
uk teknis
barang/jasa
ntah sesuai
n Bersama
an RI dan
Perencanaan
sional.
RINGKASAN PENGALAMAN PERSONIL UTAMA UNTUK PROYEK
Nama Perusahaan : CV. 808 ORIGINAL

JABATAN YANG : Penanggung Jawab Calon Pengganti
DIUSULKAN
Bunga, 04 April
Data Calon 1. Nama Calon : ULIANTO R. KOYOKUP, A 2. Tempat & Tanggal Lahir
1979
:
3. a. Ijasah : 1691/41.06.S03/2006
b. Keahlian : Arsitektur
c. Sertifikat Keahlian : STL-PJT.BUJK-5755-7202.0208.40
4. Nama Perusahaan : CV. 808 ORIGINAL

Pekerjaan Sekarang
Alamat Perusahaan : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
Nama Yang dapat IRAWAN

Telepon : - :
Dihubungi LAGUNI
Fax : - Telex : -
Lama Bekerja di
Jabatan : Manager Proyek : 4
Perusahaan Sekarang
Dari Tahun Sampai Tahun Pengalaman Tehnik Dan Manajerial
Pembangunan Dan Rehabilitasi SD/MI SDN Salakan Kec. Tinangkung,

1999 2000
nilai kontrak Rp. 77.365,000 CV. Cipta Tani sebagai Pengawas Lapangan
Rehabilitasi Saluran Tersier / Kuarter (150) Ha & Pembangunan Saluran

2002 2003
Tersier (25 Ha) CV. Cipta Tani sebagai Tenaga Tehnik
Perbaikan Jaringan Irigasi D.I. Mayayap Kecamatan bualemo nilai kontrak

2003 2004
Rp. 349.800.000 CV. Cipta Tani sebagai Pengawas Lapangan
Pembangunan gedung Kantor SMK Kab. Banggai di desa nambo nilai

2004 2005
kontrak Rp. 249.752.000 CV. Cipta Tani sebagai Pelaksana Lapangan
Pembangunan Rumah Jabatan Camat Lamala Nilai kontrak Rp.

2005 2006
346.156.000 CV. Cipta Tani sebagai pelaksana lapangan.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
RINGKASAN PENGALAMAN PERSONIL UTAMA UNTUK PROYEK
JABATAN YANG : Pengawas Lapangan Calon Pengganti

DIUSULKAN
Balantak, 07
Data Calon 1. Nama Calon SYAHBUDIN DARUS 2. Tempat & Tanggal Lahir
Januari 1978
: :
a Ijasah : 24 OB og 211 001631

3.
b Keahlian : Bangunan
c Sertifikat Keahlian : -
4. Nama Perusahaan
Pekerjaan Sekarang : CV. 808 ORIGINAL
Nama Yang dapat IRAWAN

Telepon - :
Dihubungi LAGUNI
:
Fax : - Telex : -
Lama Bekerja di
Jabatan : Pengawas Lapangan : 10
Perusahaan Sekarang
Dari Tahun Sampai Tahun Pengalaman Tehnik Dan Manajerial
Perbaikan D.I. Bakung Kec. Batui nilai kontrak Rp. 399.900.000 sebagai
2003 2004
tenaga logistik.
Rehabilitasi Jalan Kerikil Pagimana - Asaan Kec. Pagimana nilai kontrak

2004 2005
Rp. 348.146.000 sebagai pengawas lapangan.
Normalisasi Sungai Banjar desa pasungi nilai kontrak Rp. 1.697.548.000

2005 2006
sebagai tenaga logistik
2006 2007 Sebagai Pengawas Lapangan

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
PERALATAN YANG DIUSULKAN UNTUK PROYEK
Jenis Peralatan : #REF!

Uraian 1. Nama Pabrik Pembuat : HITACHI 2. Model Dan Tenaga Mesin :
Peralatan Excavator
3. Kapasitas : 140 HP 4. Tahun Pembuatan/Kondisi :
2005 / Baik
Status Saat ini 5. Lokasi Sekarang ini : Luwuk Sulawesi Tengah
6. Rincian Komitmen Sekarang ini :
Asal 7. Tunjukan Asal Peralatan :
Milik Sendiri Sewa - Beli X Sewa Panjang Sewa Pendek
( Abaikan Informasi berikut untuk peralatan milik sendiri )

Pemilik 8. Nama Pemilik Perusahaan : CV. PASIFIK RAYA
Jl. KH. Agus Salim

9. Alamat Pemilik Perusahaan : Nama Dan Jabatan yang dapat di hubungi :
No. 36 Luwuk
Telepon : 0461-22883 BEBY KOBSTAN

Faximile : Telex : -
Perjanjian Rincian Sewa beli / sewa panjang / Sewa Pendek Besarnya Biaya Sewa Rp. 250.000/Hari
Keterangan :
- Sewa Panjang adalah sewa peralatan yang mencakup sejak pemasukan Penawaran sampai dengan penyerahan
pekerjaan.
-
Sewa Panjang adalah sewa peralatan yang mencakup sejak pemasukan Penawaran sampai dengan 5 bulan.
- Melapirkan bukti perjanjian sewa yang disyahkan oleh Notaris

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
Jenis Peralatan : Concrete Mixer

Uraian 1. Nama Pabrik Pembuat : TOYOTA 2. Model Dan Tenaga Mesin :
Peralatan Dump & Light & 3660 CC
3. Kapasitas : 6 Ton 4. Tahun Pembuatan/Kondisi :
1993 - 1996 / Baik
Milik Sendiri Sewa - Beli x Sewa Panjang Sewa Pendek

Pemilik 8. Nama Pemilik Perusahaan : CV. PELING DAMAI
Jl. Lrg. Tompotika No. Nama Dan Jabatan yang dapat di hubungi :
02 A Luwuk OLIANA MALUEGHA
9. Alamat Pemilik Perusahaan :
Telepon : :
Faximile : - Telex :
Perjanjian Rincian Sewa beli / sewa panjang / Sewa Pendek : Besarnya Harga Sewa Rp. 200.000/Jam
Keterangan :
pekerjaan.
-

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
Jenis Peralatan : CONCRETE MIXER

Uraian 1. Nama Pabrik Pembuat : 2. Model Dan Tenaga Mesin :
Peralatan
3. Kapasitas : 0,3 M3 4. Tahun Pembuatan/Kondisi :
2000 / baik
Milik Sendiri Sewa - Beli X Sewa Panjang Sewa Pendek

Pemilik 8. Nama Pemilik Perusahaan : CV. PASIFIK RAYA
Jl. KH. Agus Salim Nama Dan Jabatan yang dapat di hubungi :
Alamat Pemilik Perusahaan :
9. No. 36 Luwuk BEBY KOBSTAN
Telepon : 0461 - 22883 :
Faximile : Telex :
Perjanjian Rincian Sewa beli / sewa panjang / Sewa Pendek besarnya Harga Sewa Rp. 30.000 / Jam
Keterangan :
pekerjaan.
-

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
Jenis Peralatan : POMPA AIR

Peralatan
3. Kapasitas : 7 HP 4. Tahun Pembuatan/Kondisi :
Tahun 2002 / Baik
As a l 7. Tunjukan Asal Peralatan :
X Milik Sendiri Sewa - Beli Sewa Panjang Sewa Pendek

Pemilik 8. Nama Pemilik Perusahaan :
Nama Dan Jabatan yang dapat di hubungi :

Telepon :
Perjanjian Rincian Sewa beli / sewa panjang / Sewa Pendek
Keterangan :
pekerjaan.
-
Palu, 4 Juni 2005

#REF!
#REF!
#REF!
Jenis Peralatan : Stamper

Peralatan
3. Kapasitas : 0 4. Tahun Pembuatan/Kondisi :
Tahun 1999 / Baik
Milik Sendiri Sewa - Beli x Sewa Panjang Sewa Pendek

Pemilik 8. Nama Pemilik Perusahaan :
Nama Dan Jabatan yang dapat di hubungi :

Telepon :
Perjanjian Rincian Sewa beli / sewa panjang / Sewa Pendek
Keterangan :
- Sewa Panjang adalah sewa peralatan yang mencakup sejak pemasukan Penawaran sampai dengan
penyerahan pekerjaan.
- Sewa Panjang adalah sewa peralatan yang mencakup sejak pemasukan Penawaran sampai dengan 5
bulan.
0
CV. ANUGRAH SAKTI
HEYNCE WONGKAR
Direktur
PENGALAMAN DALAM KONTRAK PEKERJAAN
Nama Peminat : CV. 808 ORIGINAL
1. Nomor Paket :
Nama Paket :
2. Nama Pemilik :
3. Alamat Pemilik :
4. Uraian Pekerjaan Utama : Pembangunan D.I. Samaku
5. Peranan Kontraktor (Pilih Salah Satu)

Kontraktor Sendiri sub Kontraktor Mitra Dalam Suatu Joint/Operation.
6. Nilai Kontrak (Sebutkan mata uang pada saat selesai atau tanggal memenangkan kontrak)
Mata Uang Rp. :
7. Ekivalen dalam Rp. Atau US$ :
8. Tanggal Penunjukan Pemenang :
9. Tanggal Penyelesaian :
10. Jangka Waktu Kontrak :
Hal-hal (istilah dengan jenis dan kuantitas kelompok pekerjaan utama dari sekurang-kurangnya dua
pekerjaan serupa yang kuantitas minimumnya untuk tiap kontrak seperti tercantum dalam lampiran 1)
11.
Kuantitas dari :
CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
PENGALAMAN DALAM KONTRAK PEKERJAAN
Nama Peminat : CV. 808 ORIGINAL
1. Nomor Paket :
Nama Paket #REF!
:
2. Nama Pemilik : #REF!
3. Alamat Pemilik : #REF!
4. Uraian Pekerjaan Utama : Perbaikan Jalan Inspeksi Dan Perbaikan Lining Saluran.
5. Peranan Kontraktor (Pilih Salah Satu)
X Kontraktor Sendiri sub Kontraktor Mitra Dalam Suatu Joint/Operation.
6. Nilai Kontrak (Sebutkan mata uang pada saat selesai atau tanggal memenangkan kontrak)
Mata Uang Rp. : #REF!
7. Ekivalen dalam Rp. Atau US$ :
8. Tanggal Penunjukan Pemenang : -
9. Tanggal Penyelesaian : #REF!
10. Jangka Waktu Kontrak : 120 Hari Kalender
Hal-hal (istilah dengan jenis dan kuantitas kelompok pekerjaan utama dari sekurang-kurangnya dua
pekerjaan serupa yang kuantitas minimumnya untuk tiap kontrak seperti tercantum dalam lampiran 1)
11.
Kuantitas dari :
CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA / DOKUMEN

Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur CV. 808 ORIGINAL
Menyatakan bahwa semua Data / Dokumen yang kami berikan untuk pelaksanaan Pelelangan
Umum Pasca Kualifikasi pada Paket Pembangunan Jemabatan Bampanga Type C Kabupaten
Banggai Kepulauan Tahun Anggaran 2009 adalah benar.
Apabila dikemudian hari, ditemukan penipuan / pemalsuan dari dokumen tersebut, maka kami
bersedia dikenakan sanksi berupa pembatalan sebagai Calon Pemenang Lelang, dan dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan sekurang-kurangnya 2 (Dua) Tahun dan tidak boleh mengikuti
pengadaan selama 2 (Dua) tahun berturut-turut serta, dituntut secara pidana dan perdata sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEHNIK/AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md
Tempat/Tanggal Lahir : Bunga, 04 April 1979
Alamat Tempat Tinggal : Desa Bunga Luwuk
Pendidikan Terakhir : D III Teknik
Keahlian : Sipil
Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh pada Perusahaan :
N a m a : CV. 808 ORIGINAL
A l a m a t : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
Telepon : -
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sangsi dan dituntut
di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. 808 ORIGINAL
ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md

Manager Proyek
N a m a : SYAHBUDIN DARUS
Tempat/Tanggal Lahir : Balantak, 07 Januari 1978
Alamat Tempat Tinggal : Balantak
Pendidikan Terakhir : STM
Keahlian : Bangunan
N a m a : CV. 808 ORIGINAL
A l a m a t : Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
Telepon : -
Yang Menyatakan
SYAHBUDIN DARUS
Pengawas Lapangan
N a m a : #REF!
Tempat/Tanggal Lahir : #REF!
Alamat Tempat Tinggal : #REF!
Pendidikan Terakhir : #REF!
Keahlian : #REF!
N a m a : #REF!
A l a m a t : #REF!
Telepon : #REF!
#REF!
Yang Menyatakan
#REF!
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Tempat Dan Tanggal Lahir : Luwuk, 17 Juli 1980
Telpon : -
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya benar bekerja penuh pada perusahaan :
Nama : CV. 808 ORIGINAL

Telepon : -
Surat permyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar
Demikian Pernyataan ini dibuat untk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md

Tempat Dan Tanggal Lahir : Bunga, 04 April 1979
Telepon : 0
Jabatan Dalam Perusahaan : Manager Proyek

Telpon : -

Yang Menyatakan,
ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md

Manager Proyek
SURAT PERNYATAAN
Nama : SYAHBUDIN DARUS

Tempat Dan Tanggal Lahir : Balantak, 07 Januari 1978
Alamat : Balantak
Telepon : -
Jabatan Dalam Perusahaan : Pengawas Lapangan

Telpon : -

Yang Menyatakan,
SYAHBUDIN DARUS
Pengawas Lapangan
SURAT PERNYATAAN
Nama : IRAWAN LAGUNI

Tempat Dan Tanggal Lahir : Balantak, 24 Agustus 1977
Alamat : Jl. Jogugu jakaria Banggai
Telpoan : -
Jabatan Dalam Perusahaan : Logistik

Telepon : -

Yang Menyatakan,
IRAWAN LAGUNI
Logistik
SURAT PERNYATAAN
Nama : MURIM B.B.
Tempat Dan Tanggal Lahir : Okumel, 03 April 1974
Alamat : Desa Adean
Telpoan : -
Jabatan Dalam Perusahaan : Administrasi
Telepon : -
Yang Menyatakan,
MURIM B.B.
Administrasi
SURAT PERNYATAAN
Nama : ISGIANTO LABALO
Tempat Dan Tanggal Lahir : Luwuk, 03 Juli 1984
Alamat : Desa Lampa
Telpoan : -
Jabatan Dalam Perusahaan : #REF!
Nama : SMA
Alamat : Islam
Telepon : Belum Kawin
Yang Menyatakan,
ISGIANTO LABALO
#REF!
PERJANJIAN SEWA MENYEWA ALAT
Nomor : 001/CV. V/SA/V/2007
Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh, Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. N a m a : OLIANA MALUEGHA
Alamat : Jl. Lrg. Tompotika no. 02 A Luwuk
Nama Perusahaan : CV. PELING DAMAI
Jabatan : Direktris
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. N a m a : IRSANTO LABALO, ST
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah Pihak sepakat untuk melakukan perjanjian sewa menyewa alat yang kan
digunakan pada paket Rehabilitasi Bronjong Sungai Bunta apabila PIHAK KEDUA
nantinya ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan yang dilelangkan.
1. Tanggung Jawab Pihak Pertama
Pihak Pertama menyediakan alat berat tersebut diatas dalam kondisi baik, layak serta siap
operasional pada saat Pihak Kedua ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Paket :
Rehabilitasi Bronjong Sungai Bunta.
Pihak Pertama bersedia menanggung segala kerusakan sehubugan dengan pelaksanaan
pekerjaan dilokasi Pihak Kedua.
Mobilisasi Dan Demobilisasi ditanggung Oleh Pihak Pertama
2. Tanggung Jawab Pihak Kedua
Pihak Kedua bersedia menyewa alat berat tersebut dari Pihak Pertama.
Pihak Kedua bersedia menaggung BBM, Oli, Upah Operator, & Helper, Biaya Makan
Operator dan Helper serta pemondokan Operator dan Helper.
3. Biaya Sewa dan Jangka Waktu Sewa
Besarnya biaya sewa untuk masing-masing alat berat tersebut :
1. Dump Truck = Rp. 200,000 / Jam
2. Light Truck/MB = Rp. 200,000 / Jam
Jangka waktu sewa yaitu sejak penandatanganan Surat Perjanjian Sewa ini sampai
dengan bulan Desember 2007
Jangka Waktu Sewa dapat diperpanjang sesuai dengan kesepakatan bersama.
4. Cara Pembayaran Sewa
Pembayaran
Pembayaran pertama
pertama (Uang
(Uang Muka)
Muka) dilaksanakan
dilaksanakan pada
pada saat
saat Pihak
Pihak Kedua
Kedua melaksankan
melaksankan
penandatanganan
penandatanganan Kontrak dengan Pihak Pemilik Proyek yang besarnya uang
Kontrak dengan Pihak Pemilik Proyek yang besarnya uang muka
muka yaitu
yaitu
tiap unit
tiap unit dibayar
dibayar 40
40 Jam
Jam pertama. pembayaran selanjutnya
Pertama. pembayaran selanjutnya dilaksanakan
dilaksanakan setiap
setiap akhir
akhir
bulan.
bulan.
Demikian Perjanjian Sewa Alat Berat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, apabila
terjadi perselisihan, kedua belah Pihak sepakat akan menyelesaikan melalui musyawarah
mufakat, apabila musyawarah mufakat tidak tercapai kedua belah Pihak sepakat
menyelasaikan masalah di Pengadilan.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. 808 ORIGINAL CV. PELING DAMAI
IRSANTO LABALO, ST OLIANA MALUEGHA

Direktur Direktris
SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA TEMUAN

Alamat Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
Selaku Direktur pada Perusahaan CV. BINTANG MADANI, sesuai Akte Pendirian Perusahaan Nomor :
"95" (Sembilan Puluh Lima) tanggal 19 Febuari 2007, dengan ini menyatakan bahwa perusahaan
kami tidak ada temuan dari Pengawas Fungsional dalam melaksanakan pekerjaan pada tahun
anggaran sebelumnya.
Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang belum diselesaikan, kami bersedia diskualifikasi dari
pelelangan dan dikenakan sanksi ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN ALAT
Alamat Jl. Dr. Sutarjo No. 28 Q Luwuk
Dengan ini menyatakan kesiapan kami dalam penyediaan peralatan yang akan di butuhkan pada
pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Jembatan Bampanga Type C Lokasi Kecamatan Tinangkung
Utara
Kabupaten Banggai Kepulauan Propinsi Sulawesi Tengah.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA KENTENTUAN- KETENTUAN PELELANGAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, dengan ini menyatakan
bahwa kami tunduk pada ketentuan - ketentuan pelelangan pada proyek yang kami tawarkan yang
berdasarkan penjelasan-penjelasan yang termuat dalamdokumen yang berkaitan dengan pekerjaan
tersebut di bawah ini :
Pekerjaan : Pembanguanan Jemabtan Bampanga Type C
Lokasi : Kecamatan Tinangkung Utara
Demkian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran sendiri dengan
penuh tangung jawab serta bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nama : SIDIN BANIA
Jabatan : Ketua Komite Revitalisasi Lapangan Sepak Bola
Alamat : Desa Tikupon
bahwa menyatakan kami sanggup melaksanakan seperti tersebut dibawah ini :
Pekerjaan : Pembangunan Lapangan Sepak Bola
Lokasi : Desa Tikupon Kecamatan Bualemo
Tikupon, Januari 2012
Komite Revitalisasi Lapangan

Sepak Bola Desa Tikupon
SIDIN BANIA
Ketua
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama : SUPRIADI MALOTES
Jabatan : Direktur CV. NUH HATI
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 126 Luwuk
bahwa kami sanggup menyelesaikan Pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :
Kegiatan : Peningkatan dan Pengembangan Areal Perkebunann (Dak)
Program : Peningkatan Ketahanan Pangan
Pekerjaan : Jalan Produksi Kawasan Pekebunan
Nomor Kontrak : 027/21/KPBJ-DISBUN/DAK/2009

TGL : 03 Agustus 2009
Lokasi : Desa Tangeban Kecamatan Masama
Luwuk, 30 November 2009
CV. NUH HATI
SUPRIADI MALOTES
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PERMASALAHAN DENGAN PENGADILAN
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak dalam permasalahan dengan Pengadilan dan apabila
pernyataan ini tidak benar maka kami siap digugurkan oleh panitia.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
PERSONIL / STAF YANG DIUSULKAN UNTUK PROYEK
1. Jabatan Penanggung Jawab

Nama Calon Utama ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md
Nama Calon Pengganti -
2. Jabatan #REF!
Nama Calon Utama #REF!
3. Jabatan #REF!
Nama Calon Utama #REF!
4. Jabatan
Nama Calon Utama
Nama Calon Pengganti
Palu, 4 Juni 2005

#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA YANG BAIK
Dengan ini menyatakan bahwa mempunyai kinerja yang baik dan tidak masuk dalam daftar hitam
rekanan yang dibuat oleh lembaga pengembangan jasa konstruksi dan apabila pernyataan ini tidak
benar maka kami siap digugurkan oleh panitia.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestnya.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MELAKSANAKAN PENERAPAN QUALITY ASSURANCE
Nama : #REF!
Bertindak atas nama Perusahaan : PT. MEKAR BANGUN SENDIRI
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktris
Alamat Perusahaan : #REF!
Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan penerpan Quality Assurance dan Rencana mutu
kontrak dalam rangka memenuhi pelaksanaan peningkatan mutu pekerjaan pada Proyek
Pengendalian Banjir Dan Pengamanan Pantai Sulawesi Tengah.
izin dari direksi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.-
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENYEWAKAN ALAT
Nama :
Pekerjaan :
Instansi / Perusahaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menyewakan peralatan yang dibutuhkan untuk mendukung
pekerjaan Pembuatan Tanggul / Perkuatan Tebing Dan Normalisasi Sungai Singkoyo 370 M /
175 M pada Proyek Pengendalian Banjir dan Pengamanan Pantai Sulawesi Tengah, Tahun
Anggaran 2004, serta alat tersebut tidak akan ditarik selama pekerjaan berjalan.
Jenis Alat
Merk / Type
Kapasitas
Tahun Pembuatan
Harga Sewa :
Kepada Perusahaan,
Nama
Alamat
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagai -
mana mestinya.-
#REF!
Yang Menyatakan,
..........................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : ULIANTO R. KOYOKUP, A.Md
Telpon : 0
Tempat tanggal Lahir :
Agama : Islam
Status : Manager Proyek
Keahlian : Sipil
Tahun Lulus : 2006
1. Tahun 2005 Sebagai Fasilitator Pemberdayaan Pada Paket PKPS-BBM - IP
2. Tahun 2006 Sebagai Site Engineer Pada Pengawasan Jalan Bualemo - Sampaka,
Kota Baru - Baruga Selama Lima Bulan.
3. Tahun 2003 menangani Proyek Penanganan Bencana Alam Kabupaten Banggai (Sumber
Daya Air) Tahun Anggaran 2003.
#REF!
Yang Menyatakan,
#REF!
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : #REF!
Alamat : #REF!
Telpon : -
Tempat tanggal Lahir : #REF!
Agama : #REF!
Status : #REF!
Keahlian : #REF!
Tahun Lulus : #REF!
1. Tahun 2000 menangani Proyek Peningkatan Produksi Tanaman Pangan Melalui Pengem -
bangan Sarana Prasarana Dan Kelembagaan Pertanian (SPL - OECF INP 22) tahun
anggaran 1999/2000, sebagai pengawas Pelaksana
2. Tahun 2003 menangani Proyek Penanganan Bencana Alam Kabupaten Banggai (Sumber
Daya Air) Tahun Anggaran 2003, Sebagai Pengawas Pelaksana.
#REF!
Yang Menyatakan,
#REF!
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Bertindak atas nama Perusahaan : CV. 808 ORIGINAL
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila pelelangan
pekerjaan ini dibatalkan, ditunda, tidak tercantum dalam DIP atau dananya tidak ada.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.-

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKASANAKAN
No. BIDANG PEKERJAAN SUB BIDANG LOKASI PEMBERI TUGAS/PENGGUNAN JASA KONTRAK PROGRES TERAKHIR
PEERJAAN NAMA ALAMAT/TELP. NO./TGL NILAI TANGGAL PRESTASI KERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KESIAPAN MENERAPKAN PROGRAM MUTU KONTRAK
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menerapkan Program Mutu Kontrak sesuai dengan
ketentuan dan mendapat persetujuan dari pengguna jasa.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KERJA SAMA DENGAN PENGUSAHA GEL
Nama : #REF!
Jabatan : Direktur, CV. BUMI MUTIARA
Alamat : #REF!
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan melakukan kerja sama dengan Pengusaha Golongan
Ekonomi Lemah setempat, dan seluruh hasil pekerjaan menjadi tanggung jawab kami.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGASILAN, TIDAK BANGKRUT,
KEPALA USAHA TIDAK SEDANG MENGALAMI SANKSI PIDANA
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak dalam Pengawasan Pengasilan, tidak Bangkrut, Kepala
Usaha Tidak Sedang mengalami sanksi pidana dan apabila pernyataan ini tidak benar maka kami siap
digugurkan oleh panitia.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestnya.

CV. 808 ORIGINAL
IRSANTO LABALO, ST
Direktur

Kualifikasi Cv. 808 Original

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kualifikasi Cv. 808 Original

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JANGAN DIBUKA SEBELUM WAKTU PEMBUKAAN PENAWARAN

JENIS PEKERJAAN : : PASANGAN TALUD SUNGAI ABASON

JAM : 08.00 - 12.00

DOKUMEN KUALIFIKASI DOKUMEN KUALIFIKASI

DOKUMEN PENAWARAN DOKUMEN PENAWARAN

DOKUMEN KUALIFIKASI DOKUMEN KUALIFIKASI

DOKUMEN PENAWARAN DOKUMEN PENAWARAN

DOKUMEN KUALIFIKASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor :

Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami lampirkan :

1. Jaminan Penawaran Asli;

SOFIAN SANUSI LIMPO

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

JL. AR. ASGAR NO. 48 LOMPIO, KAB. BANGGAI KEPULAUAN

Perihal : Penawaran Pelelangan Pembangunan Jembatan Lopito Atas Cs, Type C

MOH. SUNANDAR MAIKA, SE

1. SURAT PERNYATAAN MINAT

3. FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

- REKAMAN AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

- REKAMAN BUKTI PELUNASAN SPT DUA TAHUN TERAKHIR

- REKAMAN BUKTI PELUNASAN LAPORAN BULANAN

4. NERACA PERUSAHAAN PER 31 DESEMBER 2007

- TENAGA TEHNIS / AHLI YANG DIPERLUKAN

- REKAMAN SKA DAN SKT DARI LPJK

6. DATA PERALATAN & PERLENGKAPAN.

- REKAMAN BUKTI KEPEMILIKAN

7. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

- REKAMAN KONTRAK + PHO & FHO YANG DILEGES.

8. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.

10. SURAT DUKUNGAN DARI BANK.

11. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA YANG BAIK

12. SURAT PERNYATAAN TDK DLM PERMASALAHAN DENGAN PENGADILAN.

14. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT / KEBERATAN

No, IUJK : 1.7202.2.0002-012397

No. Sertifikat SBU : 19929/GABPEKNAS/19/8/11

Nomor NPWP : 02.860.466.8-832.000

DATA PERSONIL INTI :

Nama : SYAHBUDIN DARUS

DATA PERSONALIA NON TEHNIK :

Nama : MURIM B.B.

Nama : ISGIANTO LABALO

Nama : SYARAH SANGITANG

P.0403/MSP21/2011 Tanggal, 20 September 2011

P.0403/MSP21/2011 Tanggal, 19 Desember 2011

P.0403/MSP21/2011 Tanggal, 19 Januari 2012

Tanggal, 14 Januari 2011

Keuangan dari Bank :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRSANTO LABALO, ST

Luwuk, 26 Januari 2012

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

Luwuk, 26 Januari 2012

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

1. Pengguna Barang / Jasa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ir. Lucky Bukamo

2. Panitia Pengadaan : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ir. Reansly Saadjad

3. Penyedia Barang Dan / Jasa : .................... #REF!

1. Tidak akan melakukan praktek KKN.

1. Pengguna Barang / Jasa : .................... Ir. Lucky Bukamo

2. Panitia Pengadaan : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ir. Reansly Saadjad

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IRSANTO LABALO, ST