PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

Jalan T. Panglima Polem Sabang Telp/Fax. (0652) 21308
SABANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 03/PPHP/PHO-SP.07/27.14/2019

Pada hari ini : Senin; tanggal :sembilan; bulan : Desember; tahun : dua ribu
sembilan belas; yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : FAISAL, ST, MTP
Jabatan : PPK
Alamat : Jalan T. Panglima Polem, Kuta Barat, Sabang

II. Dari Pihak Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PPHP)

1. Nama : HARRY SUSETHIA, ST., MT.
Jabatan : Ketua
2 Nama : R. MAULANA NW, ST, ME
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : HERRY AKBAR, ST. MT
Jabatan : Anggota
Alamat : Jalan T. Panglima Polem, Kuta Barat, Sabang

Nomor DIPA : 1.03.01.27.14, Tanggal 20 November 2019

Nama Paket Kegiatan : Pengembangan Sistem Distribusi Air Minum
(DAK Afirmasi)

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan untuk
paket Pengembangan Jaringan SPAM Gampong Paya Seunara dan Krueng Raya
Kecamatan Sukakarya sebagaimana tertuang pada Surat Perjanjian/SPK
Nomor : 690/07/SP-27.14/2019, tanggal 19 Juli 2019 kepada Pihak PjPHP untuk
diperiksa kelengkapannya.

N Nama Berkas *) Hasil Pemeriksaan

o (lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen Anggaran dan revisinya
2 Surat penetapan PPK
3 Kerangka Acuan Kegiatan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan pengadaan
KAK
Spesifikasi
HPS
Rancangan kontrak
6 Dokumen kaji ulang dan dok pemilihan
Penyedia
7 Dokumen penawaran penyedia
 8 Dokumen Evaluasi, kertas kerja, s.d
Penetapan Penyedia
8 SPPBJ
10 Dokumen Kontrak, Perubahan kontrak,
Final Addendum dan administrasi kontrak
11 Rencana Mutu kontrak dari penyedia dan
Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan
Pekerjan
12 Dokumen prestasi pekerjaan dan
pemeriksaan pekerjaan
13 Dokumen serah terima PHO
14 Dokumen serah terima FHO
15 Dokumen pembayaran
Kesimpulan (memenuhi / tidak
memenuhi )
*) dapat disesuaikan dengan kebutuhan

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, bahwa dokumen

administrasi kegiatan ini ( telah memenuhi /tidak memenuhi )

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK Ketua

FAISAL, ST, MTP HARRY SUSETHIA, ST., MT.

NIP. 19710804 199703 1 002 NIP. 19820918 200604 1 004